竞争（指名竞争）参加资格审査申请受付票.docVIP

□：持参　□：郵送 　　　　　　　受　付　票（建設工事）　　　　　　　受付番号　：　　　　　　　　　　　 商号?名称 申 請 日 平成　　年　　月　　日 担 当 者 所属 氏名 TEL (　　　)　　　－ 持 参 者 所属 氏名 TEL (　　　)　　　－ ＝上記の太枠内のみ記入してください＝ 番号 提出書類 ※提出書類の詳細?注意事項等は、別紙「競争入札参加資格審査申請要領」を参照 ???? 市内 市外 （県内?県外） １ 　（綴り込まずに提出） 綴らずに 提出 ◎ ◎ ２ 　（Ａ３版で綴り込まずに提出） ◎ ◎ ３ 資本関係等のある会社調書（綴り込まずに提出） ○ ○ ４ 競争入札参加資格審査申請書（綴ったもののほかに１部綴り込まずに提出） 綴りひもで綴り提出 ◎ ◎ ５ 暴力団排除に関する誓約書 ◎ ◎ ６ 経審の総合評定値通知書(写)（綴ったもののほかに１部綴り込まずに提出） ◎ ◎ ７ 営業所一覧表 × ○ ８ ○ ○ ９ ○ ○ 10 (原本) ◎ ◎ 11 納税証明書 (写しでも可) 全　事　業　者 法人?個人 ： 消費税及び地方消費税 ※ その３（法人：その３の３でも可、個人：その３の２でも可） ◎ ◎ 山形市に本社または委任先の登録がある事業者 法　人 ： 法人市民税、固定資産税 個　人 ： 市民税、固定資産税、国民健康保険税 ◎ ○ 山形市に本社または委任先の登録がない事業者 法　人 ： 法人税　※ その３の３でも可 個　人 ： 所得税　※ その３の２でも可 × ○ 12 工事経歴書 ◎ ◎ 13 事業協同組合調書〔事業協同組合の場合のみ〕※役員名簿、定款?規約を添付 ○ ○ 14 官公需適格組合証明書(写)〔官公需適格組合の証明を受けている事業協同組合のみ〕 ○ ○ 15 技術職員名簿〔市内業者または?舗装工事?登録希望者で総合評定値通知書の一級技術職員数が１名以上の事業者〕 ◎ ○ 16 舗装工事技術者調書〔?舗装工事?登録希望者で総合評定値通知書の一級技術職員数が１名以上の事業者〕 ※舗装施工管理技術者(１級または２級)を有している場合、うち２名分の資格者証コピーを添付 ○ ○ 17 配管技士名簿〔本社が市内にある水道施設工事登録希望者のみ〕（綴り込まずに提出） 綴らずに提出 ○ × 18 社会保険等の加入状況を証明する書類 〔総合評定値通知書の各種社会保険等の有無欄に「無」と記載されている場合は必須〕 綴りひもで 綴り提出 ○ ○ ※ 本社が市内にある格付６業種（土木?建築?電気?管?舗装?水道）登録希望者にかかる提出書類は裏面に続きます。 ???????????????????????????????????????キ????????リ????????ト????????リ????????????????????????????????????????? □：持参　□：郵送 受　理　票（建設工事）　　　　 受付番号　：　　　　　　　　　　　　 受理日　：　平成　　　年　　　月　　　日　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 平成２９?３０年度　競争入札参加資格審査申請書類一式について 受理いたしました。 　　　　申請内容に変更が生じた場合には、必要書類を添えて競争参加資格申請書変更届を提出してください。 （必要書類等は山形市公式ホームページでご確認ください） 提 出 先　990-8540　山形市旅篭町二丁目３番２５号 山形市まちづくり推進部管理住宅課 工事契約係　〔ＴＥＬ 023-641-1212　 内線 462?463　　ＦＡＸ 023-624-9902〕　　　　　 ● 以下は、本社が市内にある格付６業種（土木（土木?建築?電気?管?舗装?水道）登録希望者のみ提出する書類です。 番号 提出書類 ※提出書類の詳細?注意事項等は、別紙「競争入札参加資格審査申請要領」を参照 ???? 市内 市外 （県内?県外） 19 子育て支援、 ワーク?ライフバランス 添付書類 ア)育児休業取得実績 綴りひもで綴り提出 公共職業安定所が発行する「育児休業給付受給資格確認通知書」または「育児休業給付金支給決定通知書」の写し１名分 ○ × 上記の者の常勤性が確認できるもの（健康保険証の写し等） ○ × イ）山形いきいき子育て応援企業認定 資格審査基準日時点において有効な「山形いきいき子育て応援企業認定証」の写し ○ × 20 障がい者雇用