第2种特定制品引取业.docVIP

提　出　書　類　一　覧　表 （引取業者用） 　［自動車リサイクル法引取業者] 　　　　　　　　　　　　　　 申請者名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 提　出　書　類 様　　式 ????欄 提出書類一覧表（引取業者用） この書類 申請書 様式第一 ※事業所が複数ある場合には、「別紙様式第二」により記載すること。 別紙様式第二 ３．　本人を確認できる書類 　個人の場合は、 住民票 　　※本籍の記載のあるもの。また、申請日以前３ヶ月以内に発行されたもの。 　法人の場合は、 ①別紙役員一覧表 別紙様式第一 ②法人の登記事項証明書 ※履歴事項全部証明書で、申請日以前３ヶ月以内に発行されたもの。 　未成年者の場合は、 ①法定代理人が個人の場合、その法定代理人の住民票 　　※本籍の記載のあるもの。また、申請日以前３ヶ月以内に発行されたもの。 ②法定代理人が法人の場合、その法人の登記事項証明書 　 ※申請日以前３ヶ月前以内に発行されたもの。 ４．　使用済自動車に搭載されているエアコンディショナーに冷媒としてフロン類が含まれているかどうかを確認する体制を説明する書類 （次のいずれかでよい） 申請書の１に○印を付けた場合 確認方法を記載した書類　（「残存フロン類の確認方法」の添付でよい） 別紙様式第三 申請書の２に○印を付けた場合 エアコンディショナーの構造に関して十分な知見を有する者が確認できることを示す書類 　（例）　自動車整備士や中古自動車査定士等の資格証等の写し 　　　　　　 業界団体等が行う講習の受講修了証の写し等　　　　 写し添付 ５．　申請者（法人である場合にあっては、その法人及びその法人の役員）及び法定代理人（申請者が個人の場合）が法第45条第1項の各号に該当しないことを誓約する書面（誓約書） 様式第二 ６．　連絡先等 様式第三 登録の基準（施行規則第47条） 　申請に係る事業所ごとに、使用済自動車に搭載されているエアコンディショナーに冷媒としてフロン類が含まれているかどうかを確認するための適切な方法を記載した書類を有すること又は使用済自動車に搭載されているエアコンディショナーの構造に関し十分な知見を有する者が同エアコンディショナーに冷媒としてフロン類が含ま れているかどうかを確認できる体制を有すること。 ※１．用紙の大きさは、日本工業規格A４とすること。 ２．申請書は二部提出すること（一部は写しで可）。また、一部は受領印を押し返却するので、控えとして保管すること。 様式第一（法定様式第一（様式第四十六条関係））　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　引取業者申請書 ※登録番号 ※登録年月日 年　　月　　日　 　（宛先）金沢市長 （郵便番号）　　　　　　　　　　　　　　　　　 住　　　所 氏　　　名　　　　　　　　　　　　　　　　?　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（法人にあっては、名称及び代表者の氏名） 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　使用済自動車の再資源化等に関する法律第４３条第１項の規定により、必要な書類を添えて引取業者の登録（登録の更新）を申請します。 役員の氏名（業務を執行する社員、取締役、執行役又はこれらに準ずる者。法人である場合に記入すること。） （ふりがな） 氏　　名 役職名 法定代理人の氏名及び住所（未成年者であり、かつ、その法定代理人が個人である場合に記入すること。） （ふりがな） 氏　　名 住　　所 （郵便番号） 電話番号 法定代理人の名称及び住所並びにその代表者の氏名（未成年者であり、かつ、その法定代理人が法人である場合に記入すること。 名　　称 （ふりがな） 代表者の氏名 住　　所 （郵便番号） 電話番号 法定代理人の役員の氏名（業務を執行する社員、取締役、執行役又はこれらに準ずる者。未成年者であり、かつ、その法定代理人が法人である場合に記入すること。） （ふりがな） 氏　　名 役職名 事業所の名称及び所在地 名　　称 所在地 （郵便番号） 電話番号　　　　　　　　　　ＦＡＸ番号 使用済自動車に搭載されているエアコンディショナーに冷媒としてフロン類が含まれているかどうかを確認する体制（１．又は２．のいずれかに○印をすること。） １．　使用済自動車に搭載されているエアコンディショナーに冷媒としてフロン類が含まれているかどうかを確