评価表（案）-hit.docVIP

作成年月日　　平成　　年　　月　　日 施設サービス計画書（１） 初回　?　紹介　?　継続 認定済　?　申請中 利用者名　　　　　　　　　　殿　　生年月日昭和　　年　　月　　日　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 施設サービス計画作成者氏名及び職種　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 施設サービス計画作成介護保険施設名及び所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 施設サービス計画作成（変更）日　　年　　月　　日　　初回居宅サービス計画作成日　　年　　月　　日 認定日　　　　　　年　　月　　日　　　　　　　認定の有効期間　　　　　年　　月　　日　～　　　年　　月　　日 要介護状態区分 要介護１　?　要介護２　?　要介護３　?　要介護４　?要介護５（その他；　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） 利用者及び家族の 生活に対する意向 介護認定審査会の意見 及びサービスの 種類の指定 総合的な援助の方針 施設サービス計画書（２） 利用者名　　　　　　　　　　　殿　　 サービス計画者 ： 作成年月日 ： 平成　　年　　月　　日 生活全般の 解決すべき課題（ニーズ） 目標 援助内容 長期目標（期間） 短期目標（期間） サービス内容 担当者 頻　度 期　間 週間サービス計画表 利用者名　　　　　　　　　　　殿 4:00 月 火 水 木 金 土 日 主な生活上の活動 深夜 6:00 早朝 8:00 午 前 10:00 12:00 午 後 14:00 16:00 18:00 夜 間 20:00 22:00 深 夜 24:00 2:00 4:00 週単位以外のサービス （注）「日課表との選定による使用可」 日課計画表 利用者名　　　　　　　　　　　殿 4:00 共通サービス 担当者 個別サービス 担当者 主な生活上の活動 共通サービスの例 深夜 食事介助 　朝食 　昼食 　夕食 入浴介助（　　曜日） 清拭介助 洗面介助 口腔清潔介助 整容介助 更衣介助 排泄介助 水分補給介助 体位交換 6:00 早朝 8:00 午 前 10:00 12:00 午 後 14:00 16:00 18:00 夜 間 20:00 22:00 深 夜 24:00 2:00 4:00 随時実施するサービス その他の サービス （注）「週間サービス計画表」との選定による使用可。