鹰潭市基本医疗保险定岗医师培训重点..docVIP

鹰潭市基本医疗保险 定岗医师培训重点 鹰潭市城镇职工基本医疗保险办公室 二○一二年 一、医疗保险基本知识 掌握医疗保险的基本知识是对医保定岗医师的基本要求，也是更好为参保人员进行诊疗服务的基础。 （一）基本医疗保险制度及覆盖人群 基本医疗保险是为补偿劳动者或社会成员因疾病风险造成的经济损失而建立的一项社会保险制度，它与基本养老保险、工伤保险、失业保险、生育保险等共同构成现代社会保险制度，目前包括城镇职工基本医疗保险制度、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度，保障的是社会成员的基本医疗需求。其中，城镇职工基本医疗保险由用人单位和职工按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费，覆盖范围是城镇所有用人单位及其职工，包括企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工；城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗实行个人缴费和政府补贴相结合，覆盖范围分别为城镇非从业居民和农民。 （二）医疗保险基金及其支付限额 基本医疗保险基金由社会统筹使用的统筹基金和个人专项使用的个人帐户基金组成，统筹基金主要支付符合医疗保险规定的门诊慢性特殊病和住院医疗费用，个人帐户主要支付符合医疗保险规定的普通门诊和药店购药医疗费用以及统筹地区规定的有关医疗费用。统筹基金按照“以收定支、收支平衡”的原则，根据各地的实际情况和基金的承受能力，确定起付标准和最高支付限额，其中职工医疗保险年度内统筹基金最高支付限额为6万元，大病补充医疗保险年度内最高支付16万元，共计22万元；居民医疗保险年度内统筹基金最高支付限额为6万元，大病补充医疗保险年度内最高支付12万元，共计18万元。 （三）不纳入基本医疗保险基金支付范围的医疗费用 按照《社会保险法》的规定，不纳入基本医疗保险基金支付范围的医疗费用包括： 1.应当从工伤保险基金中支付的。在工伤医疗康复待遇中，治疗工伤所需的挂号费、医疗康复费、药费、住院费等费用符合工伤保险诊疗项目目录、药品目录和住院服务标准的，经工伤认定后从工伤保险基金支付，对于该部分费用，基本医疗保险基金不予支付。 2.应当由第三人负担的。这主要是指由于第三人侵权，导致参保人员的人身受到伤害而产生的医疗费用，该种情形下产生的医疗费用应由侵权人负担，基本医疗保险基金不予支付。 3.应当由公共卫生负担的。公共卫生是指政府组织全社会共同努力，改善社会卫生条件，预防控制传染病和其他疾病流行，培养良好卫生习惯和文明生活方式，达到预防疾病、促进人民群众身体健康所提供的医疗服务。公共卫生主要由政府提供，主要包括计划免疫、妇幼保健、应急救治、采供血以及传染病、慢性病、地方病的预防控制等。凡是现阶段基本公共卫生服务能向公众免费提供的项目，不作为基本医疗保险基金支付的范围。 4.在境外就医的。参保人员因旅游、探亲、学习培训、从事商务活动等出境，其在境外就医发生的医疗费用，基本医疗保险基金不予支付，可以通过参加所在国的医疗保险或者购买商业保险的方式解决。此处的“境外”，包括香港、澳门和台湾。 二、就医管理 就医管理是医疗服务管理的第一道屏障，直接关系到参保人员的合法权益和医疗保险基金的平衡，就医管理主要涉及到身份核对管理、门诊慢性特殊病管理和住院管理。经治定岗医师应当严格执行医疗保险身份核对管理、门诊慢性特殊病管理和住院管理规定，按照卫生行政部门病历和处方书写规定，用药处方和检查单与病情必须相符，经治定岗医师还应认真询问参保人员的既往疾病诊断、检查和用药等记录，避免重复检查、重复用药。 （一）身份核对管理 1.医疗保险证、卡的核验 参保人员在定点医疗机构就医，应当第一时间出示其医疗保险证、卡。定点医疗机构定岗医师及相关工作人员应当对参保人员的医疗保险证、卡和身份证进行核验。如发现就诊者与所持医疗保险证、卡身份不符，应拒绝刷卡，并扣押医疗保险证、卡，及时把有关情况通知医疗保险经办机构。 任何个人不得冒用、伪造、变造和出借医疗保险证、卡。除代配药外，定岗医师不得为持他人医疗保险证、卡的人员提供医疗服务并将有关费用纳入医疗保险结算。定点医疗机构工作人员和经治定岗医师未按规定核验医疗保险证、卡，造成严重失职行为，医疗保险经办机构将责令其限期改正，追回已经支付的医疗费用，并根据定岗医师管理暂行办法和定点协议规定进行相应处理。 2. 急诊特殊情况处理 参保人员在急诊就医时由于病情紧急未携带医疗保险证、卡或者由于医疗保险证、卡损坏、参保人员待遇封锁或网络异常等原因无法进行刷卡，经治定岗医师应及时诊治，并提醒参保人员在48小时内进行补刷医疗保险卡，以便把本次就诊未刷卡时产生的医疗费用并入本次住院费之中，告知参保人员否则此次就医的医疗费用只能先由个人现金支付，事后凭医疗保险证卡、出院发票、出院小结和费用明细向医疗保险经办机构申请零星报销。 （二）门诊慢性特殊病管理 为减轻特定的一些需长期门诊治疗