PICU机械通气患者非计划性拔管的原因分析及护理对策.docVIP

　　PICU机械通气患者非计划性拔管的原因分析及护理对策 单位：410007长沙市湖南省儿童医院消毒供应中心 尹丽丽：女，本科，护师 尹丽丽卓智 doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2014.05.023 气管插管非计划性拔管（UEX）是指任何意外发生的或被患者有意造成的拔管或未经医务人员同意患者将导管自行拔出，或其他原因（包括医务人员操作不当）造成的导管脱落，又称意外拔管［1］。气管插管UEX是有创机械通气较为常见的严重并发症之一，文献报道UEX的发生率为10.8%［2］。UEX可延长患者机械通气时间、ICU停留时间以及住院天数，导致循环、呼吸系统紊乱，对生命构成巨大威胁［3］，是ICU中较常见的问题之一。现将我科2012年1月~2013年4月288例机械通气患者非计划拔管原因总结如下。 1临床资料 1.1一般资料本组机械通气患儿288例，男213例，女75例。年龄1个月~13岁，平均年龄1岁3个月。其中经口插管233例，经鼻插管52例，气管切开3例。重症肺炎150例，窒息复苏后10例，重症手足口26例，颅内感染85例，蛇咬伤1例，腹部肿块切除术后2例，暴发性心肌炎1例，脓毒血症5例，捂热综合征2例，颅高压综合征7例，白血病1例。住院天数1~28 d，治愈93例，好转168例，放弃治疗16例，死亡11例。 2非计划性拔管的原因 2.1患者自身原因（1）舒适改变。患者因各种置管（气管插管、胃管、静脉置管针、引流管等）所致的身体不适。经口气管插管对咽喉部的刺激相对较大，可导致患者出现恶心、呕吐等不适［4］；由于吞咽、咳嗽时有异物感，加上导管对咽喉壁黏膜的刺激和局部压迫，使患者咽部肿胀、疼痛难忍而拔管［5］；住院时间长，病情重，基础护理不到位，也会导致患者烦躁不安而无意识地拔管。疼痛、躁动、紧张等舒适改变是发生UEX的主要原因，占自行拔管的38.1%［6］。（2）气道问题。患者上机时间长，支气管平滑肌松弛，容易导致脱管。（3）插管方式。经口气管插管UEX发生率明显高于经鼻气管插管［7］。（4）长期使用呼吸机的患者，对某些镇静剂无效，患者处于激动兴奋状态。（5）患者口鼻腔分泌物多，胶布渗湿，未及时更换。（6）患儿年龄小，不能进行有效的沟通。 2.2医务人员原因（1）未采取恰当有效的肢体约束。（2）导管固定不当。（3）未及时持续使用镇静剂。（4）医疗护理操作中的疏忽。如进行口腔护理、吸痰或翻身更换体位时，动作不当致使导管被牵拉过度而脱出。（5）导管插入过浅，患者在分泌物多或者咳嗽反射强的情况下容易将气管导管脱出声门。（6）未做到早期干预。（7）对使用呼吸机患者的操作，未做到双人配合。（8）主动巡视不够。护理人力资源欠缺，医务人员忙于各项治疗操作，而忽略了睡眠状态的患者处于意外拔管的危险。 2.3其他原因设备故障，常见于呼吸机湿化罐不加温，没有起到湿化效果，导致患者的分泌物黏稠，容易堵管而加重病情；呼吸机固定支架不牢靠、约束具断裂、床旁拍片、腰穿等各种侵入性操作以及医护人员进行各种操作护理时未做到双人配合；对于年长患者，未加强宣教。 3预防非计划性拔管的护理措施 3.1加强基础护理（1）病房内配备温湿度测量仪，以保证温湿度适宜。病房温度控制在22~24 ℃，湿度维持在50%~60%。湿度不够时，可开启湿化器并及时加水，每天清洗水槽，每周清理加湿器1次。（2）病房内配备空气净化机，每天开窗通风2次，每次1 h，直对患者的窗户不要开启。（3）保持患者皮肤清洁，及时更换汗湿的衣物，及时翻身，防止压疮。（4）保持床单位整洁，使患者处于舒适卧位，减少患者由于皮肤瘙痒或压疮引起的不适而躁动不安。 3.2采取心理干预沟通是降低UEX的重要措施。（1）对于使用呼吸机的患者，因不能通过语言来表达自己的思想，可以通过眼神、触摸、面部表情等来交流。（2）在对年长的患儿进行各项操作前，先做好解释工作，多进行眼神交流，说话态度温和，面带微笑，多鼓励患者。指导患者深呼吸等自我放松的方法，减少呼吸做功，增强呼吸肌的肌力和耐力，提高运动能力，减少呼吸肌疲劳。（3）年龄较小的婴儿住进ICU病房，没有家长的陪伴，普遍缺乏安全感，医护人员可以经常抚摸患儿的额头或者小脚丫。如果条件允许，可在每天洗澡后进行抚触，或者给患儿放一小段轻音乐。音乐干预可分散患儿的注意力，使其在陌生的环境中感到亲切舒适，减轻烦躁、痛苦，改善患儿的舒适状况，缓解抑郁、焦虑情绪，促进睡眠。这样能使患儿更有归属感及安全感，减少患儿的恐惧与不安，从而降低UEX的发生。 3.3约束具的使用严格掌握使用约束具的指征，对于躁动不安，有可能自己意外拔管、抓伤、坠床的患儿以及存在认知障碍的患儿，每天由医师护士共同评估是否有使用约束具的指征，由医师开出医嘱护士执行。使用约束具后要动态评估患儿意识、约