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第六章 银屑病关节炎 银屑病关节炎（Psoriatic arthritis,PsA）是一种与银屑病相关的炎性关节病，具有银屑病皮疹并导致关节和周围软组织疼痛、肿胀、压痛、僵硬和运动障碍，部分患者可有骶髂关节炎和（或）脊柱炎，病程迁延、易复发、晚期可关节强直，导致残废。约75%PsA患者皮疹出现在关节炎之前，同时出现者约15%，皮疹出现在关节炎后者约10%。该病可发生于任何年龄，高峰年龄为30-50岁，无性别差异，但脊柱受累以男性较多。在美国，PsA患病率为0.1%，银屑病患者约5%-7%发生关节炎。我国PsA患病率约为1.23‰。 1.临床表现 本病起病隐袭，约1/3呈急性发作，起病前常无诱因。 1.1关节表现? 关节症状多种多样，除四肢外周关节病变外，部分可累及脊柱。受累关节疼痛、压痛、肿胀、晨僵和功能障碍，依据临床特点分为五种类型，60%类型间可相互转化，合并存在。 1.1.1? 单关节炎或少关节炎型 ：占70%，以手，足远端或近端指（趾）间关节为主，膝、踝、髋、腕关节亦可受累,分布不对称,因伴发远端和近端指（趾）间关节滑膜炎和腱鞘炎,受损指（趾）可呈现典型的腊肠指（趾）,常伴有指（趾）甲病变,约1/3—1/2此型患者可演变为多关节炎类型。 1.1.2? 远端指间关节炎型： 占5%-10%,病变累及远端指间关节,为典型的PsA,通常与银屑病指甲病变相关。 1.1.3? 残毁性关节炎型 ： 占5%,是PsA的严重类型,好发年龄为20-30岁,受累指,掌,跖骨可有骨溶解,指节为望远镜式的套叠状,关节可强直,畸形.常伴发热和骶髂关节炎,皮肤病变严重。 1.1.4? 对称性多关节炎型 ： 占15%,病变以近端指（趾）间关节为主,可累及远端指（趾）间关节及大关节如腕,肘,膝和踝关节等。 1.1.5? 脊柱关节病型? 约5%,男性,年龄大者多见,以脊柱和骶髂关节病变为主,常为单侧,下背痛或胸壁痛等症状可缺如或很轻,脊柱炎表现为韧带骨赘形成,严重时可引起脊柱融合,骶髂关节模糊,关节间隙狭窄甚至融合,可影响颈椎导致寰椎和轴下不全脱位。 也有学者将PsA分为三种类型:①类似反应性关节炎伴附着点炎的单关节和寡关节炎型；②类似类风湿关节炎的对称性多关节炎型；③类似强直性脊柱炎的以中轴关节病变为主(脊柱炎、骶髂关节炎和髋关节炎),伴有或不伴有周围关节病变的脊柱病型。 1.2皮肤表现? 根据银屑病的临床特征，一般可分为寻常型、脓疱型、关节病型及红皮病型四种类型。皮肤银屑病变好发于头皮及四肢伸侧，尤其肘，膝部位，呈散在或泛发分布，要特别注意隐藏部位的皮损如头发,会阴,臀,脐等;皮损表现为丘疹或斑块,园形或不规则形,表面有丰富的银白色鳞屑、去除鳞屑后为发亮的薄膜、除去薄膜可见点状出血(Auspitz征),该特征对银屑病具有诊断意义。存在银屑病是与其它炎性关节病的重要区别，皮肤病变严重性和关节炎症程度无直接关系,仅35%二者相关。 1.3?指（趾）甲表现： ??约80%PsA患者有指（趾）甲病变，而无关节炎的银屑病患者指甲病变为20%，因此指（趾）甲病变是PsA的特征。常见表现为顶针样凹陷，炎症远端指间关节的指甲有多发性凹陷是PsA的特征性变化，其它有甲板增厚、浑浊、色泽发乌或有白甲、表面高低不平、有横沟及纵嵴，常有甲下角质增生，重者可有甲剥离。有时形成匙形甲。 1.4? 其它表现 1.4.1? 全身症状：? 少数有发热，体重减轻和贫血等 1.4.2? 系统性损害 ： 7%-33%患者有眼部病变如结膜炎、葡萄膜炎、虹膜炎和干燥性角膜炎等；4%患者出现主动脉瓣关闭不全，常见于疾病晚期，另有心脏肥大和传导阻滞等；肺部可见上肺纤维化；胃肠道可有炎性肠病，罕见淀粉样变。 1.4.3? 附着点炎：? 特别在跟腱和跖腱膜附着部位。足跟痛是附着点炎的表现。 2? 诊断要点 2.1? 症状和体征 2.1.1? 皮肤表现? 皮肤银屑病是PsA的重要诊断依据，皮损出现在关节炎后者诊断困难,细致询问病史,银屑病家族史,儿童时代的滴状银屑病,检查隐蔽部位的银屑病(如头皮,脐周或肛周)和特征性放射学表现可提供重要线索,但应除外其它疾病，并应定期随访。 2.1.2? 指(趾)甲表现? 顶针样凹陷(20个),指甲脱离,变色,增厚,粗糙,横嵴和甲下过度角化等。指(趾)甲病变是银屑病可能发展为PsA的重要临床表现。 2.1.3? 关节表现?????????? 累及一个或多个关节,以指关节、跖趾关节等手足小关节为主,远端指间关节最易受累,常不对称,关节僵硬、肿胀、压痛和功能障碍。 2.1.4? 脊柱表现?? 脊柱病变可有腰背痛和脊柱强直等症状。 2.2?? 辅助检查 2.2.1 实验室检查? 本病无特殊实验室检查，病情活动时血沉加快，C反应蛋白增加，IgA、IgE增高,补体水