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代谢性碱中毒急诊诊治分析[摘要] 目的:探讨碱中毒患者的有效治疗措施。方法:通过问诊,鉴别诊断进行即时处理。结果:经积极抢救,患者好转出院。随访3个月,心电图、肝肾功能等均无异常。结论:必须明确诊断并治疗引起代谢性碱中毒的病因。严重代谢性碱中毒在危重病患者的死亡率很高,没有特异的临床症状和体征。根据临床表现和UCI测定通常能进行临床诊断。 [关键词] 碱中毒;呼吸急促;低氯性;高氯性 [中图分类号] R589.6[文献标识码]C [文章编号]1674-4721(2010)05(c)-160-02 代谢性碱中毒可分为两大类,低氯性或高氯性。低血容量(低氯性或反应性),①胃肠道丢失H+:呕吐、胃肠减压、高排氯性腹泻均可导致H+的丢失,少见于绒毛腺瘤(远端乙状结肠)。②肾脏丢失H+:如使用利尿剂、高碳酸血症、大剂量羧苄西林或青霉素。高血容量(氯化物抵抗):包括肾脏丢失H+,见于醛固酮过多症、皮质醇增多症、肾上腺皮质激素增多、外源性类固醇效应,药源性氢化可的松或盐皮质激素、甘草、甘珀酸钠,肾动脉狭窄合并有右室高压、肾素分泌性肿瘤、低钾、医源性NaHCO3过量、大量输血[1]。 1 资料与方法 1.1一般资料 患者,男性,45岁,体重60 kg,脸和唇有麻痹,严重低氯血症,血Clˉ测定值为83 mmol/L,需Cl-量为(103-83)×60×0.2=240(mmol)。 1.2方法 诊断为幽门梗阻鼻胃管引流的代谢性碱中毒。为严重低氯血症者。用10 mmol/L HCl加蒸馏水1 000 ml稀释到0.2 mmol/L,过滤后加入等量5%或10%葡萄糖液制成0.1 mmol/L溶液。患者0.1 mmol HCl 1 000 ml中含有100 mmol Cl-,补0.1 mmol HCl的量为2 400 ml,于第1个24 h内先给1 200 ml,再根据病情及血C1-含量决定是否需进一步补充。 2结果 经如上积极抢救,患者好转出院。随访3个月,心电图、肝肾功能等均无异常。 3讨论 代谢性碱中毒时,机体氧合血红蛋白解离曲线左移,使血红蛋白释放氧障碍,此时即使机体氧含量和血氧饱和度正常,组织器官仍可处于缺氧状态。机械性过度通气(过高的频率或潮气量)导致的呼吸性碱中毒和代谢性酸中毒,也可引起代偿性的过度通气[2]。 3.1鉴别诊断 3.1.1患者有无神经精神症状代谢性碱中毒的患者常有血游离钙下降,加之氧在脑组织的释放减少,容易发生脑缺氧,引起神经精神症状、手足搐搦甚至全身抽搐。 3.1.2患者目前的治疗措施使用噻嗪类利尿药、营养过度(含乙酸)、乳酸林格液以及低氯性静脉输液都可导致碱中毒。 3.1.3有无固定酸的丢失呕吐或长期持续鼻胃管吸引,可因胃酸的丧失有导致代谢性碱中毒的危险,留置鼻胃管的患者不一定直接丢失H+,但可因保钾治疗而排出H+。 3.2体格检查要点 3.2.1主要体征 血容量不足除导致碱中毒外,也可导致心动过速或低血压。 3.2.2肺脏 有呼吸性碱中毒的患者常有呼吸急促。 3.2.3心血管系统代谢性碱中毒时常合并低钾血症而影响心脏功能。当pH7.55时,常有心动过速和心律失常。 3.2.4中枢神经系统脑血流减少并可能出现癫痫,代谢性碱中毒常合并有脸和唇的麻痹、反射亢进、搐搦及精神状态改变。 3.3辅助检查 辅助检查包括:①动脉血气(ABG)和血清电解质,碱中毒可导致低钾和低钙。②血清水杨酸盐水平,判断有无阿司匹林等中毒。③尿分析,尿氯测定(UCI)对区别两种类型有帮助,氯缺失时UCI20 mmol/L,氯含量增多时UCI≥20 mmol/L。代谢性碱中毒时,尿氯比尿钠能更准确地反映血容量情况,使用利尿剂的患者UCI的测定结果也不可靠。 3.4即时处理 ①一般治疗。首先必须明确诊断并治疗引起代谢性碱中毒的病因。严重代谢性碱中毒在危重病患者的死亡率很高,没有特异的临床症状和体征。根据临床表现和UCI测定通常能进行临床诊断。②与失氯有关的病因常需用0.9%NaCl溶液补充血容量。0.9%NaCl溶液(含氯化物154 mmol/L)较乳酸林格液(含氯化物104～109 mmol/L)含更多的氯化物,不含乙酸盐[3]。③与氯化物增高有关的原因提示肾-肾上腺素轴的不平衡。④纠正低氯血症:用2%氯化铵2 ml/kg能降低血浆二氧化碳结合力(CO2CP) 1 mmol/L,计算出总量,先给半量,加入5%葡萄糖液中静脉滴注;严重低氯血症者可使用HCl(含0.1 mmol/L溶液),但很少情况下是必需的。可用10 mmol/LHCl加蒸馏水1 000 ml稀释到0.2 mmol/L,过滤后加入等量5%或