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呼吸衰竭机械通气患者预后影响因素研究【摘要】机械通气是维持生命和呼吸的重要措施，是抢救各种呼吸衰竭的最为有效的治疗手段，他延长了部分呼吸衰竭患者的生存时间。目前呼吸衰竭机械通气病死率仍然居高不下，而且经常发生撤机失败或通气时间较长。这种高病死率除与患者基础疾病较严重有关外，可能更为重要的原因是没有早期发现病情的变化而未得到及时有效的治疗。 【关键词】呼吸系统护理；呼吸衰竭；机械通气；重症监护；氧合指数；COPD 1引言 随着重症监护医学的快速发展，评价病情严重程度的预后系统也得到广泛而深入的研究。目前较常用的APACHE急性生理、年龄及慢性健康状况评分)、MPM死亡概率模型、SAPS简化急性生理学评分系统己经得到不断地校正升级，由于指标更全面，统计学方法更先进，评估的准确性也有了很大的提高。 2年龄 RCU中因COPD加重而致急性呼吸衰竭机械通气占一半以上，而COPD多属于高龄，因此年龄对呼吸衰竭机械通气的影响成为热点问题之一。老年呼吸衰竭机械通气患者多合并有慢性肺部疾病，患者气道纤毛清除分泌物的功能下降，有咳痰能力减弱，致使肺部感染的发生率增加。而且老年人胃蠕动功能下降，容易产生储留和胃内容物反流，误吸的可能性增加。这些均会增加发生VAP的机会，而VAP的发生则增加病死率和使撤机困难。另外年龄大的患者全身的系统器宫功能相对较差。理论上会增加撤机困难。 3动脉血气分析 无论是急性(包括ALI，ARDS)或者慢性呼吸衰竭，氧分压对预后的影响至关重要；急性缺氧，如吸入纯氧20秒，可引起抽搐、深昏迷；慢性缺氧多伴有多器官功能损害。缺氧对机体的危害程度除与缺氧发生的快慢有关外，更与缺氧的严重程度密切相关。一般认为，PaO2在45-50mmHg可发生紫绀，达到40mmHg相当于正常人混合静脉血氧饱和度水平，此时氧在体内难以向组织弥散，低于30mmHg时，如果不能及时救治将危及生命。氢离子浓度(pH=-log[H+])的变化反映内环境的储备能力，正常pH在一个狭窄的范围内波动 (7.35-7.45)，说明体内细胞只有在这个酸碱度下才能保持活力，氢离子浓度的变化对预后的影响很重要。 美国250例COPD合并呼吸衰竭机械通气的预后研究表明，入ICU时动脉血pH对是否存活具有预测价值，死亡者pH较生存者低 (7.21对7.25， p=0.0408)；进一步研究发现当氢离子浓度超过55mmol/L时，病死率急剧增高。这三个指标几乎出现在所有危重病评分系统中，对于呼吸衰竭机械通气的患者更是不可缺少的预后指标。 4氧合指数(PaO2/FiO2) 氧合指数反映了外界氧气通过呼吸道和肺进入血液的情况，是衡量肺通气和换气功能的常用指标，研究表明它较PaO2与动脉血氧饱和度(SaO2) 能更好的反映肺部氧合情况。肺泡通气量、吸入氧浓度、肺泡通气/血流比(V/Q)失调、肺内分流、弥散功能障碍和心排血量等因素均可影响 PaO2/FiO2，当氧合指数≤300时，提示有急性肺损伤。 5 COPD 对于COPD的患者，临床医生可能对于是否应用机械通气往往犹豫不决，这是由于无法判断其机械通气的预后和应用机械通气的时间长短。Esteban，Andres的研究认为COPD的患者在接受机械通气后的住院病死率为28%，其单因素分析表明COPD的患者在接受机械通气后的死亡率低于非COPD导致急性呼吸衰竭接受机械通气的患者的病死率，且发现COPD的患者在接受机械通气后不但有更良好的临床过程，而且与其他的病因接受机械通气的患者相比，其机械通气的总时间更短，住院天数更少，病死率更低。 Ely等也得出了相似的结论。但当Esteban，Andres排除了混杂因素后，如器官功能衰竭和与疾病的严重程度有关的变量，COPD的患者在接受机械通气后的死亡率与非COPD导致急性呼吸衰竭接受机械通气的患者并无不同。 6结语 （1）年龄是住院死亡的独立的预测因子，在调整了合并症、疾病的严重程度后仍然具有预测价值；（2）机械通气是改善动脉PaO2和PaCO2的最有效措施，但患者上机前的血气水平也决定其机械通气的疗效及其预后；（3）说明氧合指数是一个评价呼吸重症患者预后的重要指标；（4）COPD的患者在接受机械通气后的死亡率与非COPD导致急性呼吸衰竭接受机械通气的患者并无不同。 参考文献 [1] 刘勇. 简易呼吸衰竭评估系统的建立与评价2[D]. 暨南大学，2008 [2] 蒋文中. 简易呼吸衰竭评估系统（SURFES）的建立与评价[D]. 暨南大学，2004 [3] 刘德新. 长期机械通气患者撤机主要影响因素的临床研究[D]. 吉林大学，2005 [4] 杨鹏. 呼吸机相关性肺炎的相关因