护理行为对重型颅脑损伤患者气管切开术后发生医源性感染干预.docVIP

护理行为对重型颅脑损伤患者气管切开术后发生医源性感染干预[中图分类号]R472[文献标识码]B[文章编号]1672-4208(2009)16-0060-03 重型颅脑损伤患者病情危重,气管切开是较为常用的一种维持有效呼吸的急救措施,但由于免疫力下降,无效吸痰和侵入性的治疗和护理措施引发的医院感染不容忽视,研究表明气管切开与肺部感染有直接的关系[1],有必要通过干预以降低其发生率。我院神经外科自2006年10月~2008年8月共收治46例气管切开的重症颅脑损伤病人,通过对其肺部感染发生原因进行分析,并采取相应的干预措施,呼吸道护理取得满意效果,现将护理体会报告如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 46例住院病人,男32例,女14例,年龄13～81岁。其中原发脑干损伤8例,重度脑挫裂伤28例,脑出血10例。入院后均行气管切开术,年龄≥60岁者35例。昏迷者34例,有吸烟史者28例,有鼻饲营养者30例。 1.2 诊断标准 参考1990年制订的院内获得性支气管―肺感染诊断标准[2]。 1.3 方法 采用回顾性调查方法,选择可能与肺部感染有关的相关因素进行单因素分析,并根据痰培养、血培养或导管培养情况,观察患者细菌或真菌感染菌株的分布及对抗生素的敏感性和耐药性情况。 2 结果 2.1 医院感染菌种分布情况 在所有分离的病原微生物中,以革兰阴性杆菌(G?)为主,占59.35%,真菌占31.26%,革兰阳性球菌(G+)占9.39%。 2.2 培养菌株对常用抗生素的耐药率 革兰阴性菌属对美洛培南的耐药率为10.17%,哌拉西林/他唑巴坦的耐药率为25.25%,磷霉素的耐药率为31.21%,左氧氟沙星的耐药率为44.22%,阿米卡星的耐药率为42.11%,头孢吡肟的耐药率为51.44%,其余头孢类抗生素的耐药率均在95%以上。革兰阳性菌属对万古霉素的耐药率为0,对美洛培南的耐药率为15.27%。真菌对二性霉素B的耐药率为0,制霉菌素的耐药率为1.33%,酮康唑的耐药率为15.89%,氟康唑的耐药率为68.29%。 2.3 肺部感染发生率 46例患者中,昏迷患者占73.9%,且与昏迷持续时间呈正相关,与格拉斯哥昏迷(GCS)评分≤8分者呈负相关现象。有吸烟史占60.8%;年龄≥60岁患者占76.1 %;鼻饲营养者占65.2%。 经护理干预和全身应用抗生素治疗后,肺炎、支气管炎2～5周治愈,切口周围感染3周后Ⅱ期愈合。 2.4 相关因素分析 年龄≥60岁,营养不良,昏迷≥3 d,吸烟史均为肺部感染的易患因素患者年老多病各器官功能呈进行性退行性变化特点,机体活动力减低、对外界环境适应力减退;营养不良不能满足机体正常生理需要,使机体免疫力明显下降;神志不清或昏迷状态使各种生理反射减退或消失,不能有效清除呼吸道异物;长期吸烟史改变了呼吸道黏膜、肺泡、肺内环境,造成长期慢性不显性损害。 2.4.1 侵入性操作吸痰、气管切开、机械通气均为肺部感染的危险因素 气管切开直接损伤了咽喉部,病人气道与外界直接相通,细菌容易进入呼吸道;机械通气时,气流绕过大部分上呼吸道,直接进入气管;气管被套管的气囊压迫加上机械通气时呼吸道的水分蒸发增加;患病时机体抵抗力低下,导致呼吸道清除细菌的功能降低。上述侵入性操作使呼吸道正常防御机制被破坏,病菌最易侵入引起感染。此外,若呼吸道湿化不足,黏膜干燥,纤毛运动减弱,分泌物粘稠潴留亦成为感染源。 2.4.2 误吸窒息为肺部感染的极高危因素 胃内容物返流、口咽部分泌物等误吸入肺,胃内容物的化学刺激使肺泡表面活性物质破坏;定居在口咽部细菌下移入肺等均造成致病菌及条件致病菌侵袭肺泡引起肺部感染。 2.4.3 各种仪器物品的接触感染 雾化吸入器消毒不彻底或被污染,可产生大量带菌的气溶胶沉积于毛细血管和肺泡导致感染发生。吸氧装置(管道、湿化瓶)的污染。吸痰导管反复使用,频繁吸引。吸引器储液瓶不洁。 2.4.4 病室单元空气、环境不良 医院是带菌人群相对集中的地方,病房管理和消毒隔离制度落实不严,护理人员配置、病床所占空间面积不足,增加了院内交叉感染机会,使病原微生物从病人到病人、或工作人员到病人的直接感染以及通过空气、物品间接感染。而气管切开病人的分泌物和痰液又可直接污染室内的空气和环境。此外,探视人员的流动、频繁调换又是一个重要因素。 3 干预对策 3.1 物品的清洁、消毒 严格无菌操作,防止交叉感染,操作前后按“六部洗手法”彻底洗净双手。必要时戴无菌手套。雾化吸入器一人一次一消毒,用过的螺纹管用0.5%的含氯消毒液浸泡30 min后清洗再干燥放置备用。使用中的氧气湿化瓶每24 h消毒更换一次,灭菌蒸馏水每8 h更换一次。吸引导管一次