改良张力带内固定治疗儿童肱骨髁上骨折体会.docVIP

改良张力带内固定治疗儿童肱骨髁上骨折体会【摘要】目的观察分析改良张力带内固定治疗儿童肱骨髁上骨折的疗效。方法自2000年1月至2011年1月对172例儿童肱骨髁上骨折行改良张力带内固定治疗。结果本组仅6例并发肘内翻畸形（＜10°）（3.4%），肘内翻畸形发生率显著降低，治疗满意。 结论改良张力带内固定治疗儿童肱骨髁上骨折，操作简单，固定牢靠确切，便于早期功能锻炼，既能良好恢复关节功能，又能有效防止肱骨髁上骨折肘内翻畸形的发生。 【关键词】儿童肱骨髁上骨折；改良张力带；内固定 儿童肱骨髁上骨折处理不当容易引起肘内翻畸形，虽然各种治疗方法都改进或者提高，仍不断发生肘内翻畸形，发生率仍然较高。［1］我院自2000年1月至2011年1月对有手术适应证的172例儿童肱骨髁上骨折，行切开复位，尺侧克氏针，桡侧松质骨螺钉交叉固定，同时桡侧张力带钢丝内固定，取得良好的治疗效果，报道如下。 1临床资料 1.1一般资料本组172例中，男104例，女68例，左侧114例，右侧58例，年龄3―14岁，平均年龄9岁。骨折分型：单纯伸展型50例，伸展尺偏型67例，伸展桡偏型31例，屈曲24例。其中56例为开放性骨折，其他均经过1次以上手法复位石膏外固定失败。伤后手术时间2h―15d。 1.2手术方法均采用肘外侧切口，由肱骨外髁向上作长6cm左右切口，沿肘后肌、肱三头肌、肱桡肌间隙进入骨折端，对高度肿胀、肘关节骨性标志不清及严重移位发现复位困难者，同时作肘内侧小切口保证在直视下解剖复位。分别自内髁植入克氏针，外髁植入骨松质螺钉形成交叉固定，在桡侧针尖与螺帽下绕“8”字钢丝，收紧钢丝，钢丝结留于螺帽旁，利于取出。屈伸肘关节检查关节活动度及提携角。切口引流逐层缝合。三角巾悬吊患肢，术后24h拔除引流管后开始肘关节的主动活动。视骨折愈合情况，4周后摘除内固定。 1.3结果本组172例患者经6个月―8年随访，骨折全部骨性愈合，共6例发生轻度肘内翻畸形，小于10°，发生率为3.4%，低于文献报道。［2］ 2讨论 2.1改良张力带的力学特点张力带原则是利用最小限度的金属材料对骨折产生坚强的内固定效能。［3］改良张力带从生物力学角度分析，桡侧松质骨螺钉使骨折断端形成加压，可使桡侧骨折相互紧密嵌插，不但有利于恢复因两侧损伤不平衡所致外翻角度的改变，而且有利于复位后外翻角的维持。桡侧松质骨螺钉与尺侧克氏针交叉固定形成一个稳定的三角形连接，再在桡侧用“8”字钢丝固定，能有效对抗和转化肘内翻张力，使桡侧形成压缩力，进一步保持骨折端紧密接触，增强了内固定的稳定性。本组病例均早期行功能锻炼，随访期间定期复查照片，均无骨折远端的再移位及内固定的松动、断裂。 2.2改良张力带的手术要点本组病例手术强调解剖复位，均采用肘外侧切口，对严重移位及高度肿胀、肘关节骨性标志不清者辅以内侧小切口，显露充分，便于术中直视下解剖复位，能有效防止尺神经的副损伤，同时起减张作用。术后切口引流可以防止或减轻患肢肿胀，便于早期功能锻炼。松质骨螺钉多选用直径3.5mm按近侧皮质孔过扩的原则，远侧使用螺丝攻使断端形成加压，不应过分拧紧而导致螺钉脱扣，螺钉拧的愈紧，丧失把持力的危险性就愈大。 2.3改良张力带与其他内固定的比较 对儿童肱骨髁上骨折寻求一种稳定的内固定方式，以达到AO倡导的骨折治疗原则之一：坚强固定、早期无痛功能锻炼，是恢复良好关节功能，防止肘内翻畸形发生的关键。儿童肱骨髁上骨折远端骨皮质菲薄，放置内固定物空间亦有限，AO解剖钢板系列植入手术难度大，常需行肘后侧切口，术中损伤伸肘装置，手术创伤大，术后肿胀消退慢，无法达到早期无痛功能锻炼，这一AO原则。常用交叉克氏针固定，虽植入简单，由于肢体的重力作用，使骨折断桡侧可逐渐分离而发生肘内翻。即使克氏针配伍松质骨螺钉交叉固定，在行早期功能锻炼时，亦难以对抗重力和转化张力，使骨折远端再移位，发生肘内翻。而应用骨松质螺钉、克氏针、钢丝联合固定方法是利用张力带原理，进行的简单有效方法。其备材方便，对开放性骨折及发现手法复位失败后，患者能及时手术，防止患肢的进一步肿胀。坚强的内固定便于早期功能锻炼，最佳恢复关节功能。螺帽下钢丝可防止螺钉陷入骨端，起垫圈作用，术后取除内固定更为方便。 2.4改良张力带能有效防止肘内翻畸形发生提携角的变化是儿童肱骨髁上骨折晚期主要并发症。各种类型儿童肱骨髁上骨折都可能发生肘内翻畸形，其中尺偏型者所占比例为最高。由于儿童肱骨髁上骨折两侧愈合速度不同，固定不当、固定后远侧端再移位，及重力、肘内翻张力所致骨折远端向内倾斜畸形，［4］均可引起肘内翻畸形的发生。远侧骨折端向尺侧移位是导致肘内翻一个重要因素。本组6例晚期并发肘内翻畸形，术中均发现尺侧皮质的压挤、嵌插、塌陷，骨膜较重