改良手术方法治疗三踝骨折17例临床研究.docVIP

改良手术方法治疗三踝骨折17例临床研究足踝部位的创伤很常见，由于足踝部位软组织较薄，损伤时常累及关节，治疗不当致残率很高，踝关节骨折是关节内骨折，是踝部较复杂骨折类型之一。目前临床上对其手术方式、固定顺序等多方面有较大争议，但大家公认的观点是：准确的复位以及解剖结构的恢复是取得良好疗效的基础，为此，合理的手术设计对治疗而言是非常重要的环节，作者针对传统的手术方式进行了一定的改进，以期得到更好的临床效果，报告如下。? 1 资料与方法? 1.1 一般资料 本组17例，男12例，女5例；年龄21~55岁，平均37岁。左侧8例，右侧9例。致伤原因：坠摔伤5例，车祸伤12例，其中两例是开放伤。AO分型：A型4例，B型5例，C型8例。合并伤：5例下胫腓联合分离，2例内侧副韧带损伤，4例外侧副韧带损伤，1例合并跟骨骨折。? 1.2 手术时机 开放性骨折主张急诊手术，闭合性损伤争取在受伤后6~8 h内急诊手术。如果出现明显的肢体肿胀甚至张力性水泡者，给予冰敷、抬高患肢、临时石膏固定一周左右时间，再进行手术。? 1.3 病例选择标准 内、外踝骨折合并有后踝骨折，后踝骨折块占关节面10%以上、后踝骨折块以后外侧为主、有或无胫腓联合分离踝穴增宽、局部条件良好者。患者均于术前拍踝关节X线正侧位片及CT重建位片。对于怀疑胫腓联合韧带损伤、患者可以耐受者加摄应力位X线片，条件允许术前踝关节MR对于诊断韧带伤有一定的帮助。? 1.4 手术方法 手术在连续硬膜外麻醉下进行，最好应用止血带。患者取仰卧患髋垫高位，后、外踝手术后改仰卧位。先进行后外踝部位暴露，取腓骨后外侧切口在腓骨后缘显露后关节囊，背屈踝关节骨折块复位后，复位钳临时固定，X线透视复位满意后，由后向前内平行踝关节固定1~2枚半螺纹松质骨螺钉加压固定。腓骨固定方式可根据远端骨折块大小及高低选择张力带钢丝、松质骨螺钉、解剖型钢板或管型钢板等有效固定方式固定，保障腓骨达到解剖复位效果。内踝常规内下方切口、需要探查三角韧带损伤者加后弧形切口，一般情况1~2枚半螺纹松质骨螺钉固定。合并有三角韧带损伤断裂、胫腓联合韧带损伤断裂者给予缝合一期修复，术前胫腓联合分离严重者，术中三踝骨折固定后判定联合韧带稳定情况不用做内固定，仅给予修复后外固定。? 1.5 术后治疗 常规给予抗生素，患肢抬高位，有明显胫腓韧带损伤者给予功能位石膏固定，3~4周去除石膏；术后3 dCPM进行活动；术后6~8周部分负重活动。如果合并有联合韧带和或三角韧带损伤的患者建议适当延长外固定时间。? 2 结果? 本组患者随访和康复指导6~18个月，平均8.7个月。16例骨折愈合良好、无移位，X线表现踝关节间隙正常，踝穴正常，3例发现有骨质疏松表现，15例踝关节背伸、趾屈在正常范围,2例背伸10°~15°、趾屈35°~50°，均在术后半年内。患者均对临床效果满意。本组病例无伤口感染，骨不愈合等并发症发生。? 3 讨论? 三踝骨折是较复杂踝部骨折一般均需要内固定，特别是后踝骨折复位困难、显露不易分歧较大，过去认为如果后踝骨折块累及超过25~30关节面且移位大于2 mm时应行切开复位内固定，近年来生物力学实验表明当后踝骨折块等于或超过关节面的10%即需要复位固定，否则会改变关节内原有的接触应力，增加创伤性关节炎的发生率［1，2］。所以本组选择病例均按此标准选择。? 本组病例均采用外踝后外侧切口实行后外踝固定和胫腓韧带探查和固定。该切口能满足后踝骨折块较充分的显露，本组病例后踝骨折块均在后外侧与资料报告相符合［3］，该切口距离后踝骨折块最近，切口区域无重要血管神经组织避免了副损伤。良好的显露往往能直视下复位，减少了X透视对患者和医务人员的危害，该切口也能够由骨折块直接固定螺钉，避免了传统的胫骨前重新切口固定螺钉的进一步损害。后踝骨折块需要固定时应在内外踝固定之前，特别是骨折块较小时固定方式应该以有后向前固定为主，因为由前向后固定拉力钉可能会使拉力钉部分螺纹跨过骨折线影响骨折愈合［3］。该切口与传统外踝切口相比更靠后，避免在骨脊上摩擦疼痛、同时也具有美观的效果，该切口还有距离固定物较远的优势，一旦伤口感染降低了裸露固定物的风险。对于非常难以复位的情况可辅助跟骨牵引增加牵引力量帮助复位。对于外踝的骨折应该选择不同的固定物［4］，外踝的固定如果骨折线位于联合韧带下方，腓骨较长的斜形骨折垂直于骨折面固定1~2枚螺钉对解剖复位非常有效，操作简单，固定牢固［5］。对于骨质疏松的患者可用张力带钢丝固定。如果骨折线位于联合韧带上方，腓骨的固定作者建议用解剖型钢板或1/3管型板，钢板位置放置于略靠后外的位置，该位置能减小局部异常突起以及避免活动时摩擦不适，要注意毋太靠后否则有引起腓骨肌腱激惹症的风险。后外侧