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新形势下护理记录存在问题及对策[中图分类号]　R197.323　[文献标识码]　B[文章编号]　1672-4208(2010)09-0066-03 护理记录是具有法律意义的原始资料，尤其是涉及到医疗纠纷案件时，它是支持医院、医生、护士公正评价事实的关键证据，是护士能否从纠纷中摆脱，证明自己无过错的重要法律依据。2002年9月1日《医疗事故处理条例》出台后，对护理记录提出了新的要求。它不仅反映了护士在观察、诊疗、护理患者过程中的护理行为，体现了护理工作质量，也是衡量护士工作责任心、技术水平的依据。为了适应新的形势，我院对护理记录整改近2年，本文结合现阶段护理记录中存在的问题谈谈相应的对策。 1　现阶段护理记录中的问题 1.1　对护理记录的重要性认识不足由于护士长期缺编，长期的超负荷工作，疲劳感和工作压力增加，导致负性情绪上升，书写记录成为一种被动完成的任务，甚至认为是一种“包袱”。 1.2　记录书写不规范字迹潦草、涂改、刀刮、标点符号应用不准确，一旦发生纠纷在可信度上会大打折扣。 1.3　记录连续性差护理记录内容泛化，连续性差，甚至前后矛盾；重点不突出，看不出想表达的内容或有价值的东西，书写缺乏逻辑性。特别是上一班次采取治疗和护理措施后在下一班次出现的结果，下一班次要准确记录患者的反应及变化过程，有时需要连续几个班次记录，而有的护士只遵循规定的护理记录频次，没有根据具体情况连续记录，甚至凭主观想象记录而出现前后不连贯，甚至矛盾的情况。特别是危重护理记录，疾病特点描述不准确，不能反映患者的真实情况，连续性差。阶段性记录中缺乏护理问题、措施、效果的连续性总结记录。有的简单重复某些“指导”，如保持大便通畅、饮食指导等，看不到落实的内容。 1.4　记录与实际相符性差　(1)医护记录不相符，表现在首次病史记录、病情变化时间、患者主诉、特别是专科情况等。因为医护对事物判断不一致，医护沟通少且不及时，容易造成在医疗纠纷中的证据作用大打折扣。如医生记录“浅昏迷”，护理记录“意识清醒或嗜睡”；医生记录“意识模糊”，护士记录“神志不清”。还表现在转科记录中，两科之间护理记录对患者意识状态判断不一(同样判断依据而结果不同)，或个别病情不符。(2)医生开具医嘱时间与护士执行时间不相符，有时由于医生疏忽将时间开错，护士又忽视了医嘱开出的具体时间，导致与事实不符。 1.5　缺乏时间观念和报告医生的记录　时间对于护士记录非常重要，它体现护士的在岗情况和敬业情况，护理记录书写规范中要求要落实到分钟。有的护士病情发生变化记录不及时，无时间记录或时间记录不准确，说明护士病情观察不细致、责任心不强。什么时间?发生了什么?你做了什么?要如实记录。有的护士仅报告医生患者的主诉，未报告患者的生命体征等疾病特征性的变化……如：患者2：00诉胸闷喘憋，报告医生，遵医嘱给予喘定。3：00患者仍感胸闷喘憋，护士报告医生“患者仍感胸闷喘憋”，医生未查看患者，给予护士“继续观察”的口头医嘱，5：20发现患者心率136次／min，确诊为急性左心衰竭。查看护理记录，护士仅记录当时患者的主诉，未测量并记录心率、呼吸，这样不利于医生、护士责任的确定和区分，一旦延误抢救时机，将引发纠纷。 1.6　记录未能体现护理行为如压疮记录中，观察记录不全，对患者整体评估不全：记录“尽管采取各种措施仍难以避免压疮加重”，而找不到具体措施记录。不能体现因人施护和因需施护，相同专科的记录千篇一律，无个体差异，记录无针对性。其原因：一是护士的业务水平低，找不到护理的重点；二是护士过多依赖陪护，没有亲自观察，缺乏与患者沟通，不能了解患者的真实需求；三是只遵循护理常规，体现不出病种差异和个体差异。 1.7　记录用语有问题记录中使用结论性用语和主观判断多，缺乏观察记录的正确性(真实性)。如：“一般情况好、大小便正常”等；危重患者记录：“病情稳定、生命体征平稳”等，“血压高”、“出血较多”、“血糖偏高”、“调整升压药物滴速”等不准确描述，没有具体的血压数值、血糖值、每分钟滴速及药物剂量和单位。缺乏观察和测量的客观数据记录，如在患者病情变化前缺乏症状、生命体征等客观记录。护士缺乏对患者主诉、症状或阳性体征观察的描述记录，如尿量、面色、意识等，或者记录的生命体征和检测数值与患者的病情不符。不能客观反映患者疾病的发生、发展与诊疗过程、转归。 2　对策 2.1　提高认识书写护理记录是护理工作中很关键、很重要的工作，能否写好护理记录的关键在于护士在主观意识上是否重视。护理记录是一把双刃剑，它不仅保护患者，也保护护士。只有认真学习护理记录书写规范、法律知识、专业知识，提高整体素质，才能提高护理记录书写质量。 2.2　加强医护交流与沟通避免医护双方收集患者资料