选择性断流术治疗门静脉高压症临床探究.docVIP

选择性断流术治疗门静脉高压症临床探究[摘要]目的研究选择性断流术对门静脉高压症临床疗效及转归的影响。方法，回顾性分析1994年1月至2006年12月收治的门静脉高压症患者187例的临床资料，分为保留食管旁静脉组(选择组)154例和未保留食管旁静脉组(传统组)33例。通过对临床疗效的观察、术中自由门静脉压(FPP)的动态监测、术后肝功能变化的检测以及术后近期并发症的发生情况进行对比研究。结果术后两组患者FPP均下降，与术前比较差异有统计学意义(P0.05)。结论选择性断流术能更有效地降低门静脉压力，确切控制食管及胃底部曲张静脉破裂出血，降低术后近期并发症的发生率，并有利于肝脏功能的恢复。 [关键词]门静脉，高血压；断流术；食管旁静脉；自由门静脉压 [中图分类号]R657.34　[文献标识码]A　[文章编号]1671―7562―(2007)05―0339―04 在我国，断流术仍是目前治疗门静脉脉高压症的主要术式。传统的断流术治疗门静脉高压症时，自由门静脉压(FPP)下降不明显，甚至升高，为了改善此种状况，我们多年来对贲门周围血管离断术进行细化改进，注意保留自然形成的连通门静脉和体循环系统的食管旁静脉。现将本科门静脉高压症数据库的有关资料报告如下。 1、资料与方法 1．1　一般资料 依据手术方式不同，将患者分为保留自然形成的、病理性扩张的食管旁静脉组154例，以下简称选择组；主动(有意识)或被动(因解剖或技术等原因)阻断自然形成的、病理性扩张的食管旁静脉组33例，以下简称传统组。两组患者平均年龄、男女比例、术前大出血发生率以及胃镜或上消化道造影显示食管胃底静脉中一重度曲张发生率的差异均无统计学意义(P0.05)(表1)，具有可比性。 1．2　手术方法 所有患者均由同一组专科医师择期手术，术前均按CTP评分标准对肝功能进行评估，部分c级病例行吲哚氰绿(ICG)试验评估肝脏储备功能，常规行腹部B超和CT或MRI检查，了解肝硬化情况、脾脏大小、腹水量、门静脉和脾静脉主干的直径及血流方向、食管胃底周围静脉曲张程度等情况，并排除肝脏的隐匿性占位，对CTP分级C级或肝储备功能明显不足的患者经积极内科治疗后仍不同意行肝脏移植者方行常规断流手术。 手术方式上，我们根据食管胃底区的解剖结构，参照传统Sugiura手术和贲门周围血管离断术进行。取左上腹经腹直肌切口进腹，将进入食管下段和胃底的所有壁外穿通支静脉逐一结扎、离断，游离食管下段6～10cm和上1／3胃，尽可能保留自然形成的、病理性扩张的食管旁静脉和胃冠状静脉，对肠系膜上静脉和脾静脉在腹膜后形成的静脉瘤、脐静脉交通支和腹壁静脉交通支等门体交通支也尽可能保留。常规于手术前后经网膜静脉行FPP测定并行肝活检。若患者无上腹部手术史、未行硬化剂治疗或食管下段组织水肿粘连不重，用一次性吻合器行食管下端横断及吻合，以阻断胃肠区高压的门静脉血流经胃及食管壁内静脉流向好发破裂出血的食管下段静脉。 1．3　统计学处理 采用SPSS11.5统计软件包对数据进行处理。正态分布资料以x±s表示，偏态分布资料以中位数(M)和第25％分位数～第75％分位数(QL～QU)表示。手术前后FPP变化值比较采用配对f检验；两组间平均年龄、平均住院日、FPP降幅以及肝功能比较采用Wil-eoxon检验；两组患者的一般情况以及术后并发症发生率的比较采用X2检验。检验水准a=0.05。 2　结 果 2．1　一般情况 术后共有6例患者因发生多器官功能衰竭在1～3个月内死亡，病死率3.2％(6／187)，选择组病死率较低，与传统组比较差异有统计学意义(P0.05)。见表2。 2．2　不同术式对FPP的影响 选择组患者术后FPP下降，与术前比较差异有统计学意义(P0.05)，见表4。 3　讨 论 在我国，断流术占门静脉高压症外科治疗的50％以上(肝移植除外)。传统断流术强调完全阻断曲张静脉的血流来源(尤其强调胃左静脉及其与奇静脉交通的食管旁静脉)，从而防治食管曲张静脉破裂大出血，同时保持较高门静脉压力，维持门静脉向肝血流灌注，避免肝功能的进一步恶化。然而，术后门静脉系统的持续过高压，促进了食管胃底侧支循环的建立和静脉曲张的再发。术后再出血率比分流术高，发生率一般在10％左右。 FPP的变化一直是门静脉高压症重要的血流动力学观测指标，被认为是食管胃底曲张静脉破裂出血的直接原因。大量门静脉系统血流动力学研究表明，脾切除后经脾静脉回流入门静脉的血流减少使FPP显著下降，完全阻断食管胃底周围血管后FPP可稍回升甚至明显高于切脾前。为了改善这种术后FPP过高压的状态，我们在术中努力保留病程中自然形成的、病理性扩张的代偿性分流途径