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重型颅脑损伤患者营养支持【关键词】 重型颅脑损伤；营养支持 重型颅脑损伤患者往往有较长的意识障碍期，不能正常进食，使机体处于高分解代谢状态，能量消耗明显增加，导致严重的全身代谢紊乱。肌蛋白大量分解，机体出现高尿素氮和负氮平衡，如果没有合理的营养支持，将迅速导致蛋白质营养不良，使免疫功能下降，出现多器官功能障碍，直接影响患者的神经功能的恢复。通过加强对患者的营养支持，来改善患者预后、降低并发症、提高生存率，总结如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 本组共50例,其中男31例,女19例,年龄24～60岁；GCS 3～5分18例,6～8分32例。入选条件：年龄18～60岁;伤后6 h入院,GCS≤8;伤前无明显重要脏器器质性病变;无其他重要脏器严重并发伤;存活时间超过1周。其中脑挫伤合并颅内血肿35例,弥漫性轴索损伤10例,蛛网膜下腔出血5例,手术20例。30例患者实施亚低温治疗,肛温控制在33℃～34℃,持续4～5 d。并发肺部感染7例,上消化道应激性溃疡出血6例；伴高血压29例，伴高脂血症49例。 1.2 方法 由责任护士根据临床分型进行一般评估及专业性评估。一般评估包括患者的年龄、职业、医疗费用支出方式、生活习惯、患者及家属的心理状态、对相关疾病知识的了解情况等。专业性评估包括患者起病原因、起病（受伤）的时间、意识状况、营养状况、头部有无血肿或开放伤，作过何种治疗、生命体征的检测、瞳孔及肢体活动情况、血红蛋白及肌酐、尿素氮等生化检验情况。确定护理问题，制定护理计划。其目标是保证治疗期间的营养充足，降低并发症，消除恐惧心理，提高生存率。 1.3 营养支持 伤后3d内采用肠外营养（PN）,3～10 d采用PN+肠内营养（EN）,逐渐过度为全量EN。10例患者伤后第7天皮下注射重组人生长激素8 IU/d,共7～10 d,同时加用胰岛素8～12 U,并根据血糖水平调整胰岛素用量。PN:采用10%、50%葡萄糖、30%脂肪乳剂双能源（糖脂热卡比为1∶1）、8.5%乐凡命供氮（非蛋白热卡∶氮为130∶1）加入电解质、微量元素、胰岛素等,配成全营养混合液经中心静脉或外周静脉输入。EN:伤后48～72 h置鼻胃管或鼻肠管,肠内营养液,从500 ml/d开始,增温器适当加温,采用持续重力滴注。根据肠道耐受情况逐渐加量至2000～2500 ml/d,如出现腹胀、返流、腹泻或胃潴留,则减缓滴注速度或暂停鼻饲,情况好转后再开始鼻饲。鼻饲后取半卧位,并加用胃肠动力药（吗丁啉或西沙必利）。 2 护理 2.1 基础护理 根据病情给予适当的卧位。颅内压增高者采取头高15°～30°可降低颅内压，而当患者发生休克时，应采取平卧位，头偏向一侧。保证患者呼吸道通畅，如不能排痰则应做气管切开，并做好气管切开术后护理，必要时应用呼吸机辅助呼吸。不能进食或昏迷患者应做好口腔护理，3次/d。定时翻身拍背，雾化吸入后及时行拍背，帮助咳痰，特别是昏迷患者需每2 h翻身拍背，积极预防压疮等并发症。留置尿管的患者做好清洁护理，防止泌尿系统感染。 2.2 做好血糖监测 颅脑损伤后24 h内血糖峰值与颅脑损伤的伤情和预后密切关联，伤情越重，血糖越高，预后也越差。GCS评分越低，患者的血糖水平越高。入院后应常规监测血糖，根据病情2～4 h/次，早期适量应用胰岛素，抵抗分解代谢，降低血糖水平，提高生存率。 3 讨论 重型颅脑损伤后机体处于高代谢状态,能量消耗增加,如不能及时补充营养,容易出现低蛋白血症,导致免疫力下降,增加并发症发生率和死残率。合理的营养支持对减少并发症、促进神经功能的恢复非常重要。营养支持可减轻高代谢反应，降低感染的发生率，有助于降低高血糖。肠内营养支持可维持肠道内细菌的生态平衡，维持肠壁结构与细胞功能的完整，还可避免发生肠外营养所可能出现的技术或代谢方面的并发症，且由于分解激素的分泌，对高代谢反应不利，而肠内营养则可避免。颅脑损伤营养支持的目的是维持及改善机体器官、细胞的代谢与功能，满足机体代谢能量和蛋白质需要量的增加，增强机体对抗感染的防御机制,促进损伤后期组织的修复。患者在伤后早期实施营养支持疗法，不但避免了低蛋白血症的发生，使营养状态与防御机能增加，提高了机体的免疫力，促进创伤的恢复及神经组织修复和功能重建，提高救治的成功率，改善生活质量均有明显的作用。 重型颅脑损伤患者伤后早期不应单纯采用EN，EN难以满足机体的能量需求,应采用PN、EN联合营养方法。伤后3d内应以PN为主,可适当予以少量EN,刺激肠黏膜,保护肠黏膜屏障。3～10 d采用PN+EN,EN应从少量开始,循序渐进,逐渐加量,营养不足部分以PN补充,随着胃肠道功能的恢复,逐渐过度到完全EN；实施亚低温治疗或出现并发症时,应延缓或暂停