外科护理学(2017)讲义wkhlx_jy3701.docVIP

第三十七章　泌尿系结石病人的护理 　　　　　　 上尿路结石（肾和输尿管）下尿路结石（膀胱和尿道）上多于下 ? 　　【大纲】 1.概述 （1）病因（2）病理 2.上尿路结石 （1）临床表现（2）辅助检查（3）治疗要点 3.膀胱结石 4.尿道结石 5.护理 （1）非手术治疗（2）手术治疗（3）健康教育 　　 第一节　概 述 　　（一）病因　　尿中形成结石晶体的盐类呈超饱和状态，尿中抑制晶体形成物质不足和核基质的存在——形成结石的主要因素。　　　　1.流行病学因素（略）　　2.尿液因素　　（1）形成结石物质（钙、草酸或尿酸）排出过多。　　（2）尿pH改变：　　磷酸钙及磷酸镁铵结石——碱性尿中形成；　　尿酸和胱氨酸结石——酸性尿中形成。　　（3）尿液浓缩及尿中抑制晶体形成物质不足。　　3.泌尿系局部因素：尿路梗阻、尿路感染及尿路异物。 　　（二）病理　　　　尿路结石在肾和膀胱内形成。　　输尿管和尿道结石：绝大多数是结石排出过程中停留在该处所致。　　尿路结石可直接损伤泌尿系统，并引起梗阻、感染和恶性变。 　　 第二节　上尿路结石 　　　　（一） 临床表现——主要：与活动有关的疼痛和血尿。　　　　1.疼痛 　　肾结石——肾区疼痛伴肋脊角叩痛。　　结石活动或引起输尿管完全性梗阻——肾绞痛。　　肾盂内大结石及肾盏结石——无明显症状。　　2.血尿——肉眼/镜下。 　　3.其他 　　　　结石引起严重的肾积水——触到增大的肾脏；　　继发急性肾盂肾炎或肾积脓——发热、畏寒、脓尿、肾区压痛。　　双侧上尿路完全性梗阻——无尿。 　　（二）辅助检查　　1.实验室　　（1）尿液检查——镜下血尿。　　（2）血液生化检查——代谢情况。　　（3）结石成分分析——酸/碱性？——制订预防措施的依据。　　2.影像学检查　　　　（1）泌尿系X线平片（90%）。　　（2）排泄性尿路造影。　　（3）B超。　　（4）逆行肾盂造影。　　（5）肾图。 　　3.输尿管、肾镜　　适用于：其他方法不能确诊或同时进行治疗时。　　　　（三）治疗原则　　1.非手术——结石＜0.6cm，光滑、无尿路梗阻或感染、肾功能正常者。　　（1）镇痛：　　肾绞痛发作——注射阿托品、哌替啶、钙离子阻滞剂、黄体酮。　　（2）大量饮水：每日尿量3000ml以上——有利于结石排出。 　　（3）控制感染：抗生素。 　　（4）调节尿pH：碱化或酸化尿液，口服枸橼酸钾或氯化铵。　　（5）饮食调节（根据结石成分）。　　（6）影响代谢的药物：别嘌醇——降低尿酸含量。 　　2.体外冲击波碎石（ESWL）　　大多数上尿路结石适用，最适宜于直径＜2.5cm的结石。　　方法：　　在X线、B超定位下,将冲击波聚焦后作用于结石使之粉碎,然后随尿流排出。　　两次治疗间隔时间＞7日。　　　　3.手术　　（1）非开放手术：输尿管肾镜取石或碎石术、经皮肾镜取石或碎石术。　　 　　（2）开放手术：仅少数病人需要。　　如：结石远端梗阻、部分泌尿系畸形、结石嵌顿紧密及非手术治疗失败、肾积水感染严重或病肾无功能。 　　 第三节　膀胱结石 　　1.临床表现——主要是膀胱刺激症状：尿频、尿急和排尿终末疼痛。　　【典型症状】排尿突然中断,并感疼痛，常放射至阴茎头部和远端尿道，变换体位又能继续排尿。常有终末血尿，合并感染可出现脓尿。直肠指诊：可扪及结石。　　　　2.辅助检查——①X线；②B超；③膀胱镜。　　 　　3.治疗原则　　多数：膀胱镜、液电效应、超声或弹道气压碎石。　　少数：手术去除结石，同时治疗病因。　　膀胱感染严重——抗生素。　　 　　 第四节　尿道结石 　　　　1.临床表现　　排尿困难、点滴状排尿及尿痛，甚至造成急性尿潴留。　　前尿道结石——可沿尿道扪及。　　后尿道结石——经直肠指诊可触及。　　2.辅助检查：B超和X线。　　3.治疗原则　　　　前尿道结石——压迫结石近端尿道，注入无菌液状石蜡，轻轻向远端推挤、钩取和钳出，或应用腔内器械碎石，尽量不做尿道切开取石。　　后尿道结石——用尿道探条将结石轻轻推入膀胱，再按膀胱结石处理。 　　 第五节　护 理 　　（一）非手术　　1.大量饮水——每日3000ml以上。　　2.注意碎石排出情况，宜用过滤网过滤尿液。 　　3.指导体外冲击波碎石治疗后的排石体位：　　　　巨大肾结石体外冲击波碎石治疗后，嘱病人向患侧卧位48～72小时，以后逐渐间断起立——防止碎石屑快速排出形成石街。 　　（二）手术治疗　　1.术前　　输尿管切开取石的病人，术前1小时摄腹平片，进行结石定位。拍摄后应