动物用药品产业台湾制产品MIT微笑标章验证申请书.DOC

動物用藥品產業臺灣製產品MIT微笑標章驗證申請書 申請日期： 年 月 日 申請編號： (驗證機構填寫) 廠商種類 □製造 □委託製造 申請類別 □首次驗證申請 □新增品項驗證申請 名稱 聯 絡 人 姓名： 負責人 電話： 統一編號 員工人數 E-mail： 電話 傳真 公司地址 網 址 http:// 工廠地址 製程 檢附文件 □□公司執照 □工廠登記證及已實施GMP函文文件影本 □藥品製造許可證影本 □原料藥賦型劑之合格檢驗報告影本(逐批成分中不得含有政府公告之有毒危害物質成分) □最近一次通過農委會動物用藥廠優良藥品製造標準追蹤檢查之證明文件影本 □產品照片或樣品 切結事項： 本公司同意遵守所屬產業臺灣製產品MIT微笑標章品質驗證制度實施規章所訂之審查與追蹤查核之作業規定。 本公司在產品材料使用、製造過程、包裝標示和宣傳廣告等方面若有虛假不實事件發生，或違反相關規定，願接受取消MIT微笑標章驗證資格及使用權利。 本公司切結保證申請臺灣製產品MIT微笑標章，產品其製程標準符合經濟部國際貿易局訂定之「原產地證明書管理辦法」第四條第二款規定之基本條件。 申請廠商用印 廠 商 資 料 審 核(由審核人員填寫) 請蓋公司章及負責人章 資料正確性 □是______________________ □否______________________ 檢附完整性 □是______________________ □否______________________ 審核結果 承辦人 核示 □合格 □不合格 原因: 製造廠商資料(若與公司資料同則免填) 廠商名稱 聯 絡 人 姓名： 負責人 電話： 統一編號 員工人數 E-mail： 電話 傳真 網址 http:// (無，可不填) 公司地址 工廠地址 製程 切結事項： 1.本公司同意遵守所屬產業所訂之臺灣製產品MIT微笑標章品質驗證制度實施規章所訂之審查與追蹤查核之作業規定。 2.本公司在產品材料使用、製造過程、包裝標示和宣傳廣告等方面若有虛假不實事件發生，或違反相關規定，願接受取消MIT微笑標章驗證資格及使用權利。 3.本公司切結保證申請臺灣製產品MIT微笑標章，產品其製程標準符合經濟部國際貿易局訂定之「原產地證明書管理辦法」第四條第二款規定之基本條件。 請蓋公司章及負責人章 申 請 產 品 資 料 產品名稱 標章編號 (由驗證機構填寫) 產品售價 填寫說明元 產品 （填寫說明 產品 □治療用散劑 □注射劑 □口服液劑 □外用液劑 □生物製劑固體 □生物製劑液體 □飼料添加物散劑 □飼料添加物顆粒劑 □其他 產品製程 簡 述 (註2) 填寫說明 產品尺寸 (外觀) (填寫說明:如長、寬、高、厚度…等)填寫說明 產品 實物相片 申請產品全貌相片(4”*6”)黏貼於此處，並提供電子檔光碟JPEG格式(隨申請表一併附上光碟CD)，光碟上請註明公司及產品型號 註1：如為系列產品且功能相同者，請一併提供產品型號說明，並避免重複申請。 註2：產品製程簡述，應說明臺灣製產地基準(從原料檢驗、中間產品、製造、半製品及分(包)裝等製程在臺灣完成) 4