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职能治疗评估表 学生姓名： 性别： 生日： 月 日 相关诊断：□脑性麻痹□智能不足□自闭症□过动□分心□情绪障碍 □神经肌肉病变□骨骼肌肉问题，其它 其它医疗相关问题：□早产史□癫痫□小脑□水脑□大脑病变□重听 □过敏□血液循环问题□便秘消化等异常问题 □体重过轻，其它 职能治疗师：1. 2. 3. 评估日期：1. 2. 3. 壹、孩童的一般情形 1.家长和孩童之关系：□良好，□尚可，□不良 2.合作度与动机：家长：□良好，□尚可，□不良 孩童：□良好，□尚可，□不良 3.移动之动机 □有 □无 4.功能性听觉：□正常，□怀疑有异常，□异常 说明： 5.遵从简单指令（包括姿势语言）：□良好，□尚可，□不良 说明： 6.功能性视觉：□正常，□怀疑有异常，□异常 说明： 贰、功能性视觉能力： 瞳孔反射：□正常 (6mm 2.5mm) □异常 说明： 眨眼反射：□正常 □声音威胁性眨眼异常 □触觉威胁性眨眼异常 □近物威胁性眨眼异常 说明： 基本视野： □ 无问题 □ 视野不完整 说明： 右眼 上 度，下 度，左 度，右 度 左眼 上 度，下 度，左 度，右 度 定视能力：□ 无问题 □无法定点注视 □定点注视异常，说明： 眼球追视动作：□ 无问题 □右眼 □左眼斜视 说明： □ 眼球振颤或不自主动作 说明： 右眼 上 度，下 度，左 度，右 度 左眼 上 度，下 度，左 度，右 度 五、远近调焦能力：□ 无问题 □ 需较久时间 说明： 六、色觉分辨及同色差能力：□ 无问题 □异常 说明： 七、搜寻及主背景能力：□ 无问题 □异常 说明： 八、视知觉综合表现：异同辨识＊完形能力＊视觉记忆＊视觉序位能力等 参、基本反射暨姿势性反射: □完全反应 □不完全反应 □无此反应 Flexor withdrawal-0.2 □ Extensor thrust-0.2 □ Cross extension-0.2 □ *TLR-0.4 □ STNR-0.6 □ ATNR-0.6 □ P. supporting reaction0.3-0.8 □ N. supporting reaction+0.8 □ □ Associated reaction □ *Neck righting-0.6 □ Segmental righting+0.6 □ 说明: 参、基本感觉统合功能： X 表示完全反应， / 表示不完全反应 ( 必要时请参阅感觉处理功能检核表或感觉统合功能检核表 一、视觉功能各方向注视能力 □1.无固定注视能力 □2.只注视固定方向，且10秒之内(+0.4) □3.只注视固定方向可10秒以上(+0.6) □4.可各方向固定但10秒以内 □5.各方向注视10秒以上 其它行为说明： 二、听觉反应： □1.对声音没特别反应 □2.对声音有倾听或表情之反应 □3.对声音有反应且会动作上追踪声音来源 □4.可简单分辨生活中常听到之声音 其它行为说明：