神经系统疾病护理评估.pptVIP

神经系统常见异常状况识别 颅内压增高 脑疝 呼吸功能 血压异常 体温异常 尿潴留 水电解质紊乱 血糖异常 …… 脑疝 脑疝 典型表现： 意识障碍-昏迷 病变侧瞳孔先缩小后扩大、光反射消失 病变对侧偏身瘫痪，严重时双侧瘫痪 呼吸节律异常(深大)，脉搏减慢，血压升高 去大脑强直 脑疝 典型表现： 颈枕部疼痛或颈肌强直 呼吸抑制、缓慢或不规则 意识清楚但烦躁不安 四肢肌张力减低 生命体征改变及急性颅内压增高表现 疼痛的评估 疼痛部位 疼痛性质 加剧或缓解疼痛的因素 疼痛强度 疼痛持续时间 疼痛影响 疼痛伴随症状 疼痛的分级及评估频率 轻度疼痛(1-3分)：每日评估一次疼痛评分 中度疼痛(4-6分)：每班评估 中度疼痛(7-10分)：每小时评估，直至疼痛评分≤3分 评估的时间为静脉用药后15分钟内，肌肉注射及皮下注射后30分钟内，口服及肛门用药后1小时内；持续镇痛的患者，需至少每4小时评估一次。评估结果记录在护理记录单上。 主诉疼痛程度分级法 0级：无疼痛 Ⅰ级(轻度)：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠无干扰 Ⅱ级(中度)：疼痛明显，不能忍受，要求服药镇痛药物，睡眠受干扰 Ⅲ级(重度)：疼痛剧烈，不能忍受，需用镇痛药物，睡眠受严重干扰可伴自主神经紊乱或被动体位。 数字疼痛评分法 面部表情量表法 强阿片类药物 (吗啡、美散痛、 哌替啶、二氢 吗啡酮等)+ 弱阿片类药 物+辅助药物