27例T型引流管拔除后胆漏防治.doc

27例T型引流管拔除后胆漏防治【摘要】目的：分析拔Ｔ管致胆漏的原因和防治措施。方法：回顾性分析27例Ｔ型引流管拔除后胆漏的临床资料。结果：拔T管后胆漏病人拔管时间为1~3月。13例导管能顺利放入窦道，通畅引流；14例导管不能顺利放入窦道，经保守治疗。其中8例症状缓解，6例再次剖腹手术引流。结论：Ｔ型引流管拔除后胆漏的主要原因与病人的营养状态、腹腔再手术及拔管方法等有关。 【关键词】Ｔ管；胆漏；胆管 文章编号：1009-5519（2007）22-3407-01 中图分类号：R6 文献标识码：B T管引流是胆总管切开探查术后常用的引流方法，其目的是引流胆汁，防止术后胆漏，消除胆道感染、便于治疗胆道残余结石等，但拔除T管后常发生胆漏。而且，有较大比例的病例需再次剖腹手术放置引流。现对27例Ｔ形引流管拔除后发生胆漏的病例进行回顾性分析，探讨其发生的原因及防治措施，总结如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料：本组27例，男16例，女11例，年龄32～78岁。原发病均为胆总管结石、急性胆管炎。 1.2 拔管时间：拔管时间为1~3月，其中1月后拔管11例，2月后拔管19例，3月后拔管7例。 1.3 临床表现：27例病人拔T管后立即或起床后出现右上腹剧烈绞痛，随后波及右下腹及全腹。查体:腹肌紧张、压痛、反跳痛、肠鸣音减弱。B超提示:腹腔积液。经腹穿抽得胆汁样液体而确诊。 1.4 治疗方法及结果：本组27例病人在出现腹痛后立即经原窦道放置导管引流，只有13例导管能顺利放入窦道，通畅引流，症状逐渐缓解，2周后拔管治愈;14例导管不能顺利放入窦道或导管引流量较少，即于右上腹加压包扎，同时抗感染、解痉、补液等治疗。其中8例症状缓解，1周后治愈；6例腹痛症状无缓解，B超提示腹腔大量积液，再次剖腹手术引流，腹腔内胆汁量40~500 ml不等。术中发现窦道与腹壁交界处撕裂4例，窦道中段撕裂1例，即在窦道内放置引流。窦道与胆管交界处撕裂1例，重新行T管引流并在肝下放置腹腔引流管。2月后拔除引流。全组治愈。 2 讨论 放置T管是胆总管切开后最常用的一种引流方法，一般在窦道完全形成后即可拔除T管。但常规拔除T管后，胆漏时有发生。其原因是多方面的：（1）病人因素：年老体弱、营养状况不佳，合并糖尿病、肝硬化、低蛋白血症，长期服用或大量使用激素的患者机体组织愈合组织差。上腹部做过手术的病人，大网膜再包裹的能力较差，可发生窦道缺失或形成不全（2）医源性因素：术中解剖胆总管过长、影响血供。选取T管过粗，T管横臂过长。缝合胆总管过密，缝线过粗，误缝T管。（3）T管材质因素：10年前很少有类似报道，近年来，拔T管出现胆漏的发生率明显增加，同样的橡胶T管说明内在的质量发生了变化。（4）拔管原因：拔管方法不当，用力过大撕裂窦道。 一旦发生胆漏，即给病人带来较大的痛苦和经济上的负担。减少拔管后胆漏，重在预防：（1）放管前先抛毛Ｔ管表面，以增加组织粘连机会。采用合适口径的橡胶Ｔ管，横臂尽量短小，两端剪成斜面。缝合胆管不能过紧也不能稀疏，谨防缝到Ｔ管。用大网膜固定于胆管壁，并将大网膜包绕Ｔ管周围促使窦道形成。（3）对年老体弱，合并影响愈合的基础病以及腹部有手术史的病人需延迟拔管时间。但是，一味延长拔管时间并不能杜绝胆漏的发生，本组有7例是3月后拔管发生的。（3）拔管前放尽胆汁，减少胆道压力。（4）拔管动作应轻柔，不能施用暴力，左手抵住腹壁窦口，右手轻轻旋转T管，缓慢拔出T管。再手术时发现绝大多数胆漏发生在窦道与腹壁交界处，这说明它于拔管用力有关。（5）拔出T管后，立即用细导尿管从原窦道轻轻置入，保留至无异常反应后再拔除。 病人拔T管后立即或起床后出现右上腹剧烈绞痛，首先考虑胆漏的发生。立即用细导尿管从原窦道轻轻置入，约一半的病人通过此方法胆汁得到充分引流（13/27）。如果漏口发生在窦道与腹壁交界处，拔T管后腹壁窦道口与窦道发生移位，导管不易顺利放入窦道或导管引流量较少，不要因病人剧烈地腹痛而仓促决定再手术，此时，腹腔内的胆汁不一定很多，如果漏口很小，完全可以自行闭合。通过右侧卧位，局部加压包扎，同时抗感染、解痉、补液等治疗，实践证明，大多数病人症状可以缓解（8/14）。保守过程中，密切注意腹痛变化，如果疼痛加剧，范围扩大，B超提示腹腔大量积液，应尽早手术，以策安全。手术中，找到窦道放入细导管，如发现漏口在窦道与胆管交界处，应重新放置T管。 收稿日期：2007-09-20 1