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从辨证论治角度谈对《金匮要略》方后注认识关键词：金匮要略；方后注；辨证论治；体会 中图分类号：R222 文献标识码：A 文章编号：1007-2349（2011）05-0089-01 方后注是仲景辨证论治学说的羽翼部分，对方后注的研读是全面掌握仲景辨证论治学说的必要之举，同时许多方后注也是仲景的经验之谈，为笔者临床指出了具体应用的方法。正如柯琴所云：“仲景制方疗病，随立禁于后，使人受其功，不蹈其弊也。”仲景立意高深，用心良苦。授人以鱼，亦不忘授人以渔。本文重点是从辨证论治的角度谈对《金匮要略》方后注的认识。 1 学习《金匮要略》讲求以方测证 其实也要注意以方后注测证。方后注为笔者进一步认识病机和治则提供了良好契机。 “阳毒之为病，面赤斑斑如锦纹，咽喉痛，吐脓血。五日可治，七日不可治，升麻鳖甲汤主之。”升麻鳖甲汤方后注：“上六味，以水四升煮取一升，顿服之，老小再服。取汗。”；“阴毒之为病，面目青，身痛如被杖，咽喉痛。五日可治，七日不可治。升麻鳖甲汤去雄黄、蜀椒主之。” 有方后注 “取汗”二字，就容易理解：这里的阴阳主要是指病位，而非病性。阳毒是疫疠邪毒入侵阳位，其病位在上、在表。治法当因势利导，活血解毒，排脓透表，从表发之；而阴毒入侵阴份，隐而在里，阻滞血脉，无须雄黄、蜀椒之以阳从阳，当然需去掉二者。 栝蒌瞿麦丸的方后注：“……以小便利，腹中温为知。”由此可知栝蒌瞿麦丸病机是下焦阳虚，阳不化津，水气内停而致口渴、小便不利，以及腹中不温。茵陈蒿汤治谷瘅的方后注“……小便当利，尿如皂角汁状，色正赤，一宿腹减，黄从小便去也。”再联系《伤寒论》278条“……太阴当发黄，若小便自利者，不能发黄；至七八日，虽暴烦下利十余行，必自止，以脾家实，腐秽当去故也。”由此可明白：凡湿热黄疸都有气机不畅，大小便不利，邪无出路，郁而发黄的病机。相应栀子通利小便，大黄通利二便，茵陈清脾胃肝胆之湿热，而黄疸自除。这是茵陈蒿汤的方义。 2 《金匮要略》中防己黄芪汤、厚朴七物汤、白术散、竹叶汤等方后注中的药物加减变化法 体现了仲景“观其脉证，知犯何逆，随证治之” 的辨证论治原则。同样方后注中异病同治的思想也体现了仲景圆机活法的辨证精神。笔者领会这种精神，就可以据经之旨扩大经方的应用范围。温经汤的方后注：“……亦主妇人少腹寒，久不受孕；兼治崩中去血，或月水来多，及至期不来。”说明温经汤不仅治疗崩漏、月经不调，还治疗少腹冷痛、不孕等只要符合冲任虚寒，瘀血发热的病机即可；当归散的方后注：“……妊娠常服易产，胎无疾苦。产后百病，悉主之。”这说明当归散是安胎、养胎及产后调养安全有效的方剂，只要辨证、用药合法，就可以长期服用。九痛丸不仅治九种心痛还可以“治卒中恶，腹胀痛，口不能言。又连年积冷，流主心胸痛，并冷肿上气，落马坠车血疾等”。王不留行散的方后注：“……小疮即粉之。大疮但服之，产后亦可用。” 3 根据具体病情分析，立禁忌及护理，体现了辨证论治的核心理念 现在临床上立禁忌及护理有一种趋势：要么就无所嘱托，要么就千篇一律，甚则把禁忌及护理写于药袋之上，视所有人种如一，毫无辨证可言。重温仲景之方后注，真有醍醐灌顶之感。 葛根汤如桂枝汤禁忌，禁生冷、粘滑、肉面……以防恋邪伤正，而治气血虚寒腹痛的当归生姜羊肉汤却以羊肉为君以补益升散气血；治大风之侯氏黑散禁大蒜以防加重虚阳上越，而瓜蒌薤白白酒汤、瓜蒌薤白半夏汤以薤白为臣自下而上，从阴出阳，通阳散结，行气化痰以解痰浊蒙蔽胸阳之胸背痛；桂枝类方禁生冷粘滑酒肉之类，瓜蒌薤白半夏汤、红蓝花酒汤、下瘀血汤等却以酒为诸方之要药。 同用粥，厚朴麻黄汤先煮小麦熟（成粥），去滓，内诸药……，硝石矾石散用大麦粥和服。上述兼以麦入心而助火生土以制水湿，并防石膏、硝石、矾石矿石类药物伤中。枳实芍药散治痈脓，以大麦粥下之，大麦助心气以制疡脓；诃黎勒散米粥和服，以米粥和中转气治气利；大建中汤服药后当一日食糜粥?熬的比较烂的粥?以资脾胃，温中阳。十枣汤得快利，糜粥自养以达驱邪而不伤正。栝蒌桂枝汤、桂枝加黄芪汤啜热粥以助汗出驱邪。白虎人参汤、白虎加桂枝汤、桃花汤煮米熟汤成。以上诸方都暗含仲景辨证用粥之意，其义深远幽长，不尽详述。 同为发汗，桂枝系啜热粥以助发汗；防己黄芪汤坐被上，又以一被绕腰以下，温令微汗；竹叶汤温覆使汗出；五苓散则多饮暖水以助发汗。同为煮汤药，百合知母汤、滑石代赭汤以甘寒的泉水煮汤以清热利尿，导热下行；半夏干姜散、矾石汤以甘酸性凉的浆水煮汤，解毒和中，引气下行，以止呕哕及脚气上冲；茯苓桂枝甘草大枣汤以甘澜水煮药。甘澜水法：取水二斗，置大盆内，以勺扬之，水上有珠子五六千颗相逐。以水扬之千遍，阳动甘轻清，方用之而不助水邪。 所谓“于细微处见精神”。无论是