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体外药敏试验及临床应用差异原因研究[关键词] 药敏试验；临床价值；局限性；局限性的弥补 [中图分类号]R446 [文献标识码]B [文章编号]1673-7210（2008）03（b）-120-01 细菌的天然耐药性是相对稳定的，而获得性耐药是多变的。由于抗生素不合理使用现象的普遍存在，致使感染细菌的耐药性逐年增强，为有效避免对细菌耐药性的诱导，结合药敏试验 的结果进行规范性用药势在必行。然而，经过一段时间的临床应用，许多医生对药敏试验的结果提出了质疑，有时临床有效但药敏报告是耐药，临床治疗无效但药敏报告是敏感。针对这种差异，我们进行了多方面的讨论。 1体外药敏试验与临床应用差异的原因 1.1致病菌判断有误 有菌部位标本如痰，咽拭子，前列腺液，粪便，尿液，阴拭子等，在培养出细菌时都面临判断该细菌是致病菌或携带菌的问题，而这些标本的?集很难不污染携带菌。由于低免疫人群在医院内的大大增多，条件致病菌，非致病菌引起的感染增多。因此，有些检验医师很难判断出真正的致病菌，如果按不是感染菌的药敏结果去治疗感染菌，是不会获得一致结果的。 1.2 CLSI药敏标准制定中的局限性 美国临床实验室标准化委员会（CLSI）的药敏标准是依不同药物进入体内后血液中最高浓度与该药物体外最低抑菌浓度（MIC）间的关系所制定。一般情况下，最高血药浓度（Cmax）高于待检菌最低抑菌浓度（MIC）4~8倍为敏感（S）；Cmax/MIC=1~2倍为中介度(I)；Cmax/MICMIC，即在两次用药间隔的时间中应有大于50 %时间的血药浓度高于MIC值，才可达到临床疗效；而氨基糖苷类和喹诺酮类属浓度依赖性抗生素，与疗效有关的参数是AUC/MIC，即曲线下面积。当药敏报告为敏感（S），表示用常规剂量治疗可获得临床疗效；药敏报告是中介度（I）表示加大剂量或药物浓缩部位可有疗效；药敏报告耐药（R）表示该药无疗效。但对β-内酰胺类的药物只有当剂量达到TMIC大于50 %时临床疗效才可达到85 %以上。目前制定的折点和剂量的关系中某些药物并不能达到折点、剂量和疗效的统一：如头孢噻肟，CLSI的判断MIC标准是≤8、16～32、64，敏感等级分别为S、I和R。研究表明，如果按CLSI判断标准常规用药不能达到TMIC大于50 %的标准，而只有把判断MIC标准修改为≤1为S、2为I、4为R，剂量为1 g/q8h时可达到TMIC大于50 %的标准，才可有临床疗效。其他β-内酰胺类的药物如头孢唑肟、头孢曲松、氨曲南等也存在同样的问题。在近年的ECCMID（欧洲微生物和感染疾病年会）有很大呼声要求CLSI改变药物判断标准的折点，有些国家建立自己国家的标准，目的就是达到折点、剂量和疗效的统一。 2如何最大限度地避免差异 2.1规范实验室的操作 实验室建立药敏试验的标准程序并严格执行，包括药敏纸片的保存条件，药敏试验的室内质量的控制频率，培养基的pH值、厚度和培养条件等。 2.2找到真正的致病菌 要想达到体外试验与体内疗效的一致性，找出真正的致病菌是基础。对于致病菌和携带菌的判断，仅依靠实验室是不够的，实验室要及时与临床医师沟通，结合患者的临床表现共同找到致病菌。 3标准制定中的补充 CLSI的文件中有很多脚注，这些内容包括对不同抗菌药物存在的交叉耐药或协同耐药，并要求实验室体现在药敏报告中；由于耐药机制而导致的耐药谱，如当报告MRSA药敏时，应报告全部β-内酰胺类药物为耐药，这些内容有助于体外药敏结果接近体内疗效。 4制定新的PK/PD折点，统一折点、剂量及临床疗效之间的关系 如头孢吡肟要保持CLSI制定的标准（8/16/32）同时要保证临床疗效TMIC要50 %的前提下，必须修改剂量由1 g，q8h改变为2 g，q12h。如不改变剂量，应修订折点为（4/8/16），才能使临床疗效在85 %以上。而头孢他啶应用时，如果仍以CLSI的折点（8/16/32），就必须按2 g，q8h的治疗剂量，而采用常规剂量1 g，q8h，就必须修正折点为（4/8/16），才能使PK/PD参数TMIC大于50 %，才能使临床达到应有的疗效。上述例子表明MIC和用药剂量是决定临床疗效的一对参数，因此，我们在临床实践中不断总结，对折点和临床疗效严重不能统一的标准要提议CLSI作出修正。临床实验室要规范地操作药敏试验，报告含MIC的药敏结果。 [参考文献] [1]张秀珍，宣天芝，陶凤蓉.1993-1998年临床分离多重耐药菌监测分析[J].首都医药，1999，61:27-29. [2]Nccls Document M100-S14.Performance standards for Antimicrobia