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从长期管理角度看抗乙肝病毒药物选择李智伟 中国医科大学附属盛京医院感染科主任，兼任中华医学会感染病学会常委， 辽宁省传染病与寄生虫病学会主任委员等社会职务。 专家门诊： 每周三全天，周四上午 慢性乙肝除了具有传染性，其他慢性疾病特征与糖尿病、高血压等十分相似，也需要长期治疗、长期管理，经过适当的控制，慢性乙肝患者能获得较好的生活质量。当然，这些慢性疾病还具有另外一个共性，就是都难以根治。 长期管理不以“消除乙肝病毒”为目标 2010 年版《中国慢性乙型肝炎防治指南》将2005 年版指南的总体目标中“最大限度地长期抑制或消除乙肝病毒”，删除了“消除乙肝病毒”的描述。这意味着长期管理或长期治疗不以消除乙肝病毒为目的，这是由于乙肝病毒的特殊性及当前药物的局限，目前还很难彻底消除乙肝病毒。2010 年版指南建议：符合适应证的活动期患者应用核苷(酸)类药物至少需治疗2 年（e 抗原阴性慢性乙肝患者建议至少治疗2.5 年），而在疗程结束后，即使患者达到停药标准，指南仍建议延长疗程以减少复发可能，尤其是容易复发的e 抗原阴性慢性乙肝患者被建议延长疗程。这是指南对长期治疗的时间所做的较为清晰的说明。 了解药物概貌，不做偏颇选择 现有的抗乙肝病毒药物分为两大类：干扰素和核苷（酸）类药物。干扰素疗程相对固定，需注射使用，禁忌证和不良反应较多。核苷（酸）类药物是口服药物，使用方便，不良反应少，适用人群广，但疗程长。本文主要介绍核苷（酸）类药物，以它们在中国上市时间作为介绍的顺序。 ● 拉米夫定系在中国上市最早的口服抗乙肝病毒药物，抑制病毒能力强，安全性好。但随着使用时间的延长，人们已经发现，拉米夫定的耐药率非常高，这将导致很多患者未来将面对耐药后的补救措施，即挽救治疗，会陷入非常被动的局面。 ● 阿德福韦与其他核苷（酸）类药物没有交叉耐药位点，可作为其他药物耐药后的联合治疗药物，互补特点明显。但由于该药大剂量长期使用具有肾毒性，所以生产商降低其单片有效成分含量来保证安全性，因此其抑制病毒能力弱于其他核苷（酸）类药物。 ● 恩替卡韦抑制病毒能力强，耐药率低。采用恩替卡韦治疗48 周时，患者乙肝病毒脱氧核糖核酸（HBV DNA）下降至300 拷贝/毫升以下（即HBV DNA 不可测，HBV DNA 为阴性）者为67%、丙氨酸转氨酶（A LT）恢复正常的比例为68%、有肝组织学改善者为72%。核苷初治患者，连续使用恩替卡韦6 年，累积耐药率只有1.2%。恩替卡韦的人体临床试验安全性高。 ● 替比夫定抑制病毒能力强，耐药率介于拉米夫定和阿德福韦之间，存在肌肉炎症的风险。不过，它可用于妊娠期乙肝患者治疗是上述四种药物中唯一被美国食品和药物管理局(FDA)批准为妊娠B级药物。 长期治疗对药物的要求 不管使用何种口服抗乙肝病毒药物，慢性乙肝都需要长期管理。长期管理的目的是逆转肝纤维化、防止肝硬化及肝癌等并发症、延长患者生存期等。为达到以上管理目标，口服抗病毒药物除了具有强效抑制病毒能力外，应具备以下特点，实现长期管理目标才更有保障。 ● 耐药率低耐药影响了病毒抑制的持久性，中断了肝脏组织学改善的进程，妨碍了慢性乙肝管理长期目标的达成。耐药发生的时间越早、耐药时间越长，就有越多的肝脏纤维化逆转的组织学收益被抵消。 ● 安全性好药物不良反应越少，治疗中断率就越低。核苷（酸）类药物一般都具有良好的耐受性，治疗中断率较低，但每种药物安全性数据不同，应根据个体差异来评估药物安全性。 ● 患者依从性好能让患者产生良好依从性的药物，应在以下方面具有优势：服药间隔规律、不良反应少、因耐药等产生的治疗中断事件少。当然，还需患者主动对药物的疗程效用以及病情的严重性做到基本了解，如此才能更好地配合医生治疗。如果患者能主动参加医院组织的患者教育活动，将是认识疾病、了解药物、提高依从性的一个获取信息的捷径。 1