冠状动脉血管炎误诊一例.docVIP

冠状动脉血管炎误诊一例【关键词】 冠状动脉；血管炎；动脉粥样硬化 1临床资料 患者，女，37岁。自述2年前每于劳累或快走后出现胸闷、憋气症状。到医院就诊查心电图示：Ⅱ、Ⅲ、aVF、V6～V9导联T波倒置，V8～V9存在病理性Q波。于体系医院诊断为：冠状动脉粥样硬化性心脏病。静脉滴注ATP 40 mg+辅酶A 100 U+维生素C 2.0 g+普通胰岛素8 U+10％氯化钾10 mL+10％葡萄糖液500 mL；口服复方丹参片3片，3次/d，单硝酸异山梨酯20 mg，2次/d，治疗5 d后病情稳定。此后坚持服用“复方丹参片3片，3次/d，阿司匹林肠溶片100 mg， 1次/晚”。否认高血压、高脂血症和糖尿病史，不吸烟，否认心肌病家族史，月经史无特殊。患者于2010-07-15来我院疗养入院查体：T 36.3 ℃，R 16次/min，P 68次/min，BP 130/85 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，一般情况好，精神、饮食可，二便正常。接诊诊断：冠心病。2010-07-20，无明显诱因出现心前区疼痛，呼吸困难，疼痛呈压榨样，无放射痛，伴大汗，面色苍白，恶心。查体：患者呈急性面容，颜面潮红，R 24次/min，BP 150/95 mmHg，HR 80次/min，心律齐，急查心电图示Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST-T下移0.15 mV，T波高尖。吸氧4 L/min，舌下含服硝酸甘油0.6 mg后，症状无缓解。送往解放军401医院进一步检查，行冠状动脉造影，结果示：左主干(LM)开口及远段管状狭窄50％，分叉处瘤样扩张。左前降支(LAD)开口瘤样扩张，远段弥漫病变，TIMI 3级血流。回旋支(LCX)开口瘤样扩张，第一钝缘支发出后管状狭窄90％，TIMI 3级血流。右冠状动脉(RCA)全程病变、内膜僵硬，TIMI 3级血流。左室后支开口100％闭塞。血管内超声(IVUS)检查结果提示冠状动脉全程向心性内膜增厚。追问病史，述10年前曾诊断有“系统性红斑狼疮(SLE)”行激素系统治疗，近3年来无不适，未行特殊治疗。诊断：冠状动脉血管炎。应用激素及免疫抑制剂控制病情同时给予扩冠、阿司匹林，改善心脏的供血，他汀类药物降低血C-反应蛋白(CRP)。连续治疗2周后症状消失，病情稳定。 2讨论 冠状动脉粥样硬化与冠状动脉血管炎的临床表现相似，但治疗原则不同，因此有必要进行区分。该患者较年轻，无常见动脉粥样硬化危险因素。IVUS主要表现为广泛性动脉壁僵硬，动脉内膜明显增厚，近端动脉瘤形成，而未能显示典型动脉粥样硬化的各种类型斑块，如软斑块的脂质核心影像。因此该患者的冠状动脉病变不能以动脉硬化完全解释。患者有SLE病史，SLE疾病本身是早发冠状动脉疾病(CAD)[1]。SLE病理基础是血管炎，合并冠状动脉疾病可表现为冠状动脉血管炎，冠状动脉血管炎和动脉粥样硬化常并存，区分两者困难，但很重要。冠状动脉粥样硬化与冠状动脉血管炎均可有多种表现，亦可无症状隐匿发展。在造影中前者表现为冠状动脉狭窄、闭塞。后者表现为多发灶病变，内膜纤维化出现典型的狭窄及小动脉瘤样扩张。在病理上前者有粥样斑块形成，后者由中性粒细胞、淋巴细胞浸润、纤维素样坏死、免疫复合物沉积、血管壁水肿导致动脉堵塞和血栓形成，甚至导致动脉管壁变薄、动脉瘤形成。治疗原则上前者常规冠心病治疗，激素尽快减量，后者需加强免疫抑制治疗。诊断中血管造影可提供有力证据，但最终诊断需要看病理、冠状动脉病变是否出现动态变化。临床上其他系统明显的血管炎表现对诊断冠状动脉血管炎有一定的帮助。 在医学领域，很少疾病具有血管炎那样众多的诊断及治疗问题。由于其表现多种多样，血管炎被列为许多疑难的多系统疾病的鉴别诊断[2]。临床医师可能遇到鉴别冠状动脉硬化与炎症性血管炎所致血管狭窄的难题。因此建议临床医师应该熟悉冠状动脉血管炎在症状、冠状动脉血管造影、病理改变、治疗原则中与冠心病的区分所在，以防止误诊和漏诊。 参考文献： [1]Bruce IN，Bruce RJ，Gladman DD，et al.Singal photon emission computed tomography dual isotope myocardial perfusionimaging in women with systemic lupus erythematosus. I. prevalence and distribution of abnormalities[J].J Rheumatol，2000，27(10)：2372-2377. [2]Parrillo JE，Fauci AS，姚正义.坏死性血管炎和冠状动脉炎[J].国际心血管病杂志，1981(1)：26-30. (收稿日