原发性肾病综合征治疗进展.doc

原发性肾病综合征治疗进展【摘要】原发性肾病综合征是一组临床症候群，其发病机制与体液免疫及细胞免疫功能紊乱有关。以激素、免疫抑制剂、低分子肝素为主的综合治疗是其主要治疗方式。本文就上述药物在肾病综合征中治疗进展作一综述。 【关键词】肾病综合征 激素 免疫抑制剂 低分子肝素 治疗 中图分类号：R69文献标识码：A文章编号：1005-0515（2011）1-042-03 肾病综合征(Nephrotic Syndrome,NS)是一组临床综合症状，其典型表现为:①大量蛋白尿（≥3.0-3.5g/d)；②低蛋白血症(白蛋白 30g/L)；③明显水肿；④高脂血症[1]。原发性肾病综合征（PNS）是指具上述表现且需排除糖尿病肾病、狼疮性肾炎、过敏性紫癜性肾炎、肾淀粉样变、乙肝相关性肾炎等继发性肾损害之综合征。PNS常见病理类型有：① 微小病变性肾病（MCD）；② 系膜增生性肾炎（MsPGN）；③ 系膜毛细血管性肾炎即膜增殖性肾炎（MPGN）；④膜性肾病（MN）；⑤局灶节段性肾小球硬化（FSGS）。其发生原因与机制尚未完全明了。Candiano 等发现尿蛋白除由血浆蛋白过多排出造成外，尿蛋白中含有的某些成分系肾脏原位形成，并且可能在发病机制中发挥了关键作用[2]。一般认为PNS发病与体液免疫及细胞免疫功能紊乱有关。因此以激素及免疫抑制剂为主的综合性治疗占有重要地位。难治性肾病综合征（RNS)是指肾上腺皮质激素依赖、抵抗或经常复发的肾病综合征。肾上腺皮质激素抵抗指使用肾上腺皮质激素[相当于泼尼松1mg/(kgd)]，8 周后不缓解。肾上腺皮质激素依赖指在最初缓解后于糖皮质激素减量过程中复发或停药2 周内复发。经常复发：最初缓解后6 个月内复发2 次，或1 年内复发3 次。在PNS患者中，无论何种病理类型都有可能出现难治性肾病综合征。 随着对NS发病机制研究的深入，针对 PNS和RNS的一些新的治疗方法及药物应用于临床，现简要介绍如下： 1 甲泼尼龙冲击疗法 糖皮质激素是治疗NS的重要药物之一,它能抑制巨噬细胞和淋巴细胞功能并对多种前列腺素（PG)、白三烯（LK)、白细胞介素（IL)、肿瘤坏死因子（TNF)、粒-单系集落刺激因子（GM-CSF)等多种致炎因子产生强烈抑制作用,并降低补体，抑制组胺及黏附分子的生成。但糖皮质激素的常规用药方法对RNS效果并不理想。临床现常用冲击疗法：将甲泼尼龙0.5-1.0g加入5%葡萄糖注射液中静脉滴注,每日1次连用3d,第4d常规口服泼尼松，进入传统治疗方案。许静等[3]回顾分析近7年甲泼尼龙用量≥0.5g/d至少连续3d冲击治疗的NS 31例患者的临床资料，结果显示治疗后能明显降低24h尿蛋白,提升血浆蛋白的水平。从病理类型分析，仍以对口服常规剂量泼尼松反应最佳的微小病变肾病疗效为佳，系膜增生性肾炎次之，膜性肾病和局灶节段性肾小球硬化疗效欠佳。甲泼尼龙冲击治疗能使PNS缓解的原因尚不完全清楚,可能是由于大剂量甲泼尼龙能强力抑制免疫及抗炎的结果,或者是由于免疫活性细胞的激素受体对大剂量甲泼尼龙的超常量的反应。另外静滴甲泼尼龙可抑制肾脏前列腺素，而口服泼尼松不能起到此作用。 2 免疫抑制剂疗法 2.1 环磷酰胺间断冲击疗法 环磷酰胺（CTX)能使细胞的DNA双链断裂,并且能与RNA及蛋白质结合,影响其合成,它也可抑制B淋巴细胞增生阻遏其分化，还可以抑制T淋巴细胞干扰细胞释放炎症介质，并抑制纤维形成。是一种常用的细胞毒类免疫抑制剂。大剂量环磷酰胺应用时可诱导免疫耐受,使动物对各种特异抗原在相当长的时间内不发生反应。在应用激素的基础上, 可予以CTX 1.0g 静脉滴注, 每月1次, 连续3 个月后改每3 个月1 次, 根据病情连用3～6 次, 以后每6 个月1 次, 连用2 次, 总量6～8g。王柳等[4]用每月1次静脉环磷酰胺冲击治疗RNS患者,收到良好疗效,能明显减少尿蛋白。激素依赖复发型总有效率达96.2%，激素抵抗型总有效率达55.6%且未出现明显骨髓抑制，出血性膀胱炎等严重副作用。Jha等[5]对于采用CTX联合激素治疗的膜性肾病患者随访10年，发现此方案可明显降低水肿、高血压、低蛋白血症及高脂血症，减少ACEI(或）ARB的应用。阻止肾功能不全的进展，提高生活质量。蛋白尿是引起终末期肾病的独立危险因素, 促使RNS的蛋白尿完全、甚至部分缓解都能有效的改善预后，不同程度提高血浆白蛋白水平,使血肌酐水平下降。对于RNS患者环磷酰胺冲击疗法不失为一种安全、有效的方法。 2.2 吗替麦考酚酯疗法 吗替麦考酚酯(MMF)是一种新型的免疫抑制剂,成功应用于同种异体器官移植术后预防排异反应治疗, 近年来在对难治性肾病综合征患者的治疗中也取得一定效果。其作