基层医院老年慢性心力衰竭98例临床研究.doc

基层医院老年慢性心力衰竭98例临床研究慢性心力衰竭(Chronic Heart failure CHF)是老年人中的常见病及多发病,在50～89岁的人群中,年龄每增加10岁,心力衰竭的患病率升高1倍[1]。CHF是造成老年人死亡的常见病因。但在基层医院,对老年CHF病人的诊断、治疗仍不规范。现将我们收治的老年CHF患者98例分析报道如下,以提高同仁对本病的认识。 1 临床资料 1.1病例选择收集我科2005年10月-2009年10月收治的CHF患者98例,年龄≥60,平均(74.3±85)岁,男50例,女40例,均符合慢性心力衰竭诊断标准[2]。 1.2临床表现症状:咳嗽、咯痰58例,胸闷、气短28例,腹胀、纳差、恶心、呕吐25例,疲倦、乏力、汗出14例,少尿、水肿10例,头痛、头晕、失眠、烦躁6例。体征:肺部闻及湿?音52例,同时闻及湿?音及哮鸣音8例,心率快41例,心界向左下扩大35例,心尖部闻及收缩期杂音(Ⅱ～Ⅳ级)34例,肝大12例,双下肢水肿28例,高血压19例。 1.3医技检查所有病人均行X线胸片及心电图检查:胸片显示肺门血管影增强,肺纹理增多56例;左室扩大了32例;全心扩大6例;胸腔积液2例。心电图显示心律失常72例,其中窦性心动过速39例,心房颤动10例,频发室性早搏20例,房性早搏10例,束支传导阻滞2例,心肌缺血40例。47例行超声多普勒检查:36例出现左心腔增大,左室射血分数≤0.40;8例二尖瓣关闭不全。20例行腹部B超检查:肝大12例。 2 治疗与转归 入院后58例应用抗生素控制感染,72例应用强心、利尿剂,42例应用血管扩张剂,40例应用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI),20例应用β受体阻滞剂治疗,及时纠正水、电解质平衡紊乱,结合对症支持治疗,心功能改善2级68例,改善1级10例,无效20例(20.4%),2例转上级医院治疗,18例死亡。 3 讨论 老年人心肌收缩力下降,心排血量减少;同时心脏储备功能减弱,左心顺应性减退,外周血管阻力增加;加上心脏对神经体液调节反应减低,易致心力衰竭的发生。本组资料显示:①冠心病、高心病、肺心病在老年心衰的原发病中居前3位,尤以冠心病为最多见。心衰的诱发因素以呼吸道感染为最常见,占55.1%,②临床症状不典型,缺乏特异性,常不被患者感知,其中咳嗽、咯痰58例,占59.2%;腹胀、纳差、恶心、呕吐25例,占25.5%;疲倦、乏力、汗出14例,占14.3%;头痛、头晕、失眠、烦躁6例,占6.1%。同时,部分患者多种疾病并存,掩盖了心衰的症状和体征,导致诊断困难。③基层医院专职心血管内科医生较少,对心力衰竭缺乏诊断经验及相应的诊断条件,未将心脏多普勒超声做为常规检查,使患者误诊误治现象时有发生。④病死率高:本组病死率达18.4%。 治疗体会:①首先注意休息、限盐、控制高血压及糖尿病等原发病,及时纠正水、电解质平衡紊乱,定期复查肝、肾功能。②加强抗感染,老年CHF主要诱因为上呼吸道感染;对于肺心病患者,在积极控制肺部感染、改善呼吸功能后心衰便能得到改善,故及时选用合适抗生素至关重要,用一般抗生素无效时,可改为三代头孢菌素,联合用药疗效较好。③适当应用利尿剂、洋地黄类药物及血管扩张剂,为传统治疗心衰的方法,在基层医院应用较多,本组大多患者使用此类药物。当有水钠潴留时,使用利尿剂,它是心衰治疗中最常用的药物,对CHF患者原则上应长期维持,水肿消失后,以最小剂量无限期使用[3],但不能将利尿剂做单一治疗,应与ACEI及β受体阻滞剂合用,轻度水肿可口服双氢克尿噻、螺内酯等,中度以上水肿宜选用呋塞米静脉注射,对老年患者易引起电解质紊乱需注意。洋地黄类药物为正性肌力药物,以西地兰及地戈辛为最常用,其中地戈辛被认为是正性肌力药物中唯一的,长期使用不增加患者死亡率的药物,适用于Ⅱ～Ⅳ级心衰患者,要掌握好适应症,以免出现洋地黄中毒。根据病人具体情况,选用硝酸酯类或硝普钠等血管扩张剂治疗取得了一定的效果。但上述治疗虽能短期缓解症状,却不能降低病死率及再住院率。④改变心衰治疗观念,针对病人情况选用ACEI,β受体阻滞剂及醛固酮受体拮抗剂,近年来认为心衰时出现肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RASS)活性增高,交感神经兴奋性增强,血中心茶酚胺浓度增高等神经内分泌异常,可致心肌损害,心室重构,诱发猝死。因此阻断神经激素,阻断心肌重塑是治疗慢性心力衰竭的关键[4]。 基层医院的医生应认真询问病史、详细查体、结合现有的各种医技检查资料全面分析,以对老年CHF患者做出准确的诊断;同时,注重新知识的学习,在心衰传统治疗基础上,遵照循证医学观点,合理应用ACEI及β受体阻滞剂等改善远期预后的措施,提高患者的治疗依从性,最大限度降低老年CHF患者的病