应用有限内固定结合外固定支架治疗Pilon骨折.docVIP

应用有限内固定结合外固定支架治疗Pilon骨折摘要：目的：探讨有限内固定结合外固定支架治疗Pilon骨折的临床应用。方法： 对2008年3月～2010年4月Pilon骨折患者38例采用钢针、螺丝钉等有限内固定结合外固定支架治疗。结果：所有患者均获得随访，平均随诊16个月，骨折均愈合，愈合时间3～6个月，平均4个月，疗效评定采用Bourne等制定的踝关节症状与功能评分标准；优良32例，可6例，优良率84%。结论：胫距关节面的解剖复位和恢复肢体长度是治疗本病的关键。此术式可早期活动踝关节，是治疗Pilon骨折一种较好的选择。 关键词：Pilon骨折；外固定支架; 有限内固定 【中图分类号】R687.32【文献标识码】A【文章编号】1672-3783(2012)02-0302-02 Pilon骨折是波及负重关节面与干骺端的胫骨远端骨折，占下肢骨折1%［1］。Pilon骨折通常为开放性骨折且伴有严重的软组织损伤，属于高能量损伤。即使是闭合性的，软组织也可能会在术后大面积坏死，同时伴有干骺端骨质压缩或粉碎性骨折，无复位标志，治疗难度大，并发症较多，病残率较高。我院自2008年3月至2010年4月采用钢针、螺丝钉等有限内固定结合外固定支架治疗Pilon骨折38例，疗效满意，现将结果报道如下。 1资料与方法 1.1一般资料：本组38例，男30例，女8例，年龄20～67岁，平均40岁，致伤原因：车损伤25例，高处坠落伤10例，重物砸伤3例；其中开放性骨折20例，闭合性骨折18例；左侧12例，右侧26例；3例合并跟骨骨折，1例合并股骨骨折，1例合并闭合性腹部损伤，2例合并颅脑损伤；伤后至接受手术治疗的时间为5h～12d，平均6d。按照Ruedi-Aagower分型，Ⅱ型14例，Ⅲ型24例。 1.2手术方法：患者取仰卧位，根据需要可先行外侧切口，固定腓骨。取踝前切口，显露关节面，透视下撬拨整复关节面，内侧小切口螺丝钉或克氏针固定近关节部位，如关节面塌陷，取髂骨剪成小条填充于骨缺损处，修补关节囊；6例患者关节面损伤严重的患者给予关节内注射透明质酸钠。透视下在跟骨上从内侧向外穿2枚松质骨螺丝钉，安装外支架，沿钉位在骨折近端再打入两枚皮质骨螺丝钉，透视下使所有螺丝钉穿过两侧皮质，闭合整复干骺段或胫骨干骨折，纠正旋转、短缩及成角畸形，上紧外支架所有螺栓。放松延长加压装置，撑开恢复正常踝关节间隙。 1.3疗效评度：参照Ｂourne标准对踝关节功能进行评价，优良32，可6例。 2结果 所有患者均获得随访，平均随诊16个月，骨折均愈合。早期针道感染3例，经积极换药后治愈。皮肤坏死4例，3例采用局部皮瓣转移，1例采用远端蒂腓肠神经筋膜皮瓣转移覆盖，均愈合。 3讨论 Pilon骨折的治疗方法较多，包括非手术方法；切开复位内固定；外固定支架固定及各种方法联合应用。由于其干骺端不同程度的压缩、粉碎性骨折、其高度的不稳定、关节软骨的原发性损伤是Pilin骨折的特征。治疗难度大，并发症多，病残率高，是最具有挑战性的骨科难题之一。 3.1胫腓骨远端骨折有它的特殊性，由于胫腓骨远端软组织覆盖层薄，血供相对差，手术需要尽量小的切口及骨膜剥离。传统应用跟骨牵引闭合复位石膏固定治疗为主，很难满足有效复位固定，早期关节活动等要求，治疗效果不理想。切开复位钢板内固定需要进一步剥离软组织，而且内固定物本身还占据有限的软组织空间，有可能使已由创伤造成的局部血循环损害进一步加剧，容易造成皮肤坏死，伤口感染及钢板外露等并发症。外固定支架主要根据“关节韧带牵伸术”的原理，即通过支架的纵向牵伸带动关节韧带及骨膜来协助骨折复位并维持胫骨的长度。由于固定针远离骨折端，血运破坏小，避免了钢板内固定操作困难及并发症发生率高等弊端，可达到骨折的解剖复位，坚强的固定及可早期的功能锻炼的治疗目的。 3.2Pilon骨折的治疗目标是在保护软组织的同时获得尽可能好的关节复位和轴向对线,表示为“3P”，即：保护(preserve)骨与软组织活力；进行(perform)关节面的解剖复位；提供(provide)满足踝关节早期活动的固定。 3.3胫骨和腓骨两切口间隔至少应相距７cm以上，以防皮肤坏死。胫骨远端关节面的重建遵循由外向内，由后向前的顺序进行。注意胫骨远端前外侧区域常有骨折粉碎缺损和复位后不稳定，前外侧的Ｇhaput结节常有下胫腓前韧带附着，该结节复位后可据此恢复胫骨长度，成为关节面复位最重要的标志。 3.4手术时机：应当根据软组织肿胀情况及骨折粉碎程度，伤后时间等采取不同的对策。对于就诊时间早，软组织损伤较轻，且肢体肿胀不明显，无其他重要脏器损伤，应于急诊8～10小时内行手术治疗。对于就诊时间晚，软组织条件差的闭合骨折，先