抗菌药物致抗生素脑病7例研究.doc

抗菌药物致抗生素脑病7例研究文章编号：1009-5519（2007）10-1514-01 中图分类号：R5 文献标识码：B 慢性肾功能衰竭的病人由于肾脏降低了药物的清除排泄，在临床应用抗生素时常有因忽视肾衰对药物的影响而引起不良后果。现收集我院2002年5月～2006年6月的7例尿毒症病人在应用头孢曲松或头孢哌酮/舒巴坦钠时出现的脑病表现，并分析如下。 1 临床资料 1.1 一般资料：本组男3例，女4例，年龄52～73岁，全部病人符合慢性肾功能衰竭尿毒症诊断标准。原发病为：慢性肾小球肾炎2例，糖尿病肾病3例，高血压肾病1例，多囊肾1例。行维持性血液透析4例，透析时间8个月～5年，平均3年，非透析治疗3例。使用抗生素原因：肺部感染4例，尿路感染2例，右髂外静脉置管感染1例。全部病例均使用头孢曲松或头孢哌酮/舒巴坦钠，未使用其他抗生素。所有病人检查肝功能均正常，透析病人发病前后规律透析，感染不严重。既往无精神病及癫痫病史。 1.2 临床表现：使用时间2～12天，使用剂量头孢曲松2 g/日，2次/日或头孢哌酮加舒巴坦钠每次2 g，2次/日。本组均在使用药物3～14天（平均4天）后出现神经精神症状。有兴奋躁动、胡言乱语、淡漠、意识模糊、嗜睡、昏迷等，部分出现肢体不自主颤动，有1例出现癫痫样发作。病人可以表现为一种症状，严重者同时或先后出现多种表现。 1.3 治疗与转归：本组检查用药前后尿素氮、血肌酐均无明显差异，查血糖、血钠、血钙、血钾、血气分析排除高血糖、低血糖、明显低氧血症、电解质明显紊乱及严重酸碱平衡紊乱存在，并排除使用其他药物所致神经精神症状。监测血压变化均不明显，全部经头颅CT检查排除脑血管意外，其中1例患者发现右侧基底节陈旧性腔隙性脑梗死。本组均停用相应抗生素，经对症处理后于24～72小时内症状缓解，2～10天后症状完全消失。其中透析4例仍按原透析方案,在停药后经对症处理于24～72小时内缓解。 2 讨论 三代头孢菌素因其抗菌谱广、抗菌作用强、不良反应小、临床疗效高等特点目前已被广泛应用，其引起肾衰竭病人的抗生素脑病均有相关报道。本组均排除因透析未充分、严重低氧血症、水电解质及酸碱平衡紊乱、高血压致脑血管病变、糖尿病血糖过高或过低等引起的神经精神症状，且停药后症状消失，故可明确为头孢菌素引起的抗生素脑病。对于头孢菌素类药物引起脑病的发生机制尚不完全清楚，有以下几种假说：（1）β-内酰胺抗生素(包括头孢菌素及青霉素类)竟争性抑制脑内γ-氨基丁酸(GABA)复合物的活性，GABA是脑内主要的抑制性神经递质，使神经系统刺激阈下降而导致惊厥。Sugimoto[1]等通过体内和体外动物实验表明，头孢菌素导致惊厥的机制主要通过抑制GABA受体功能，而不是通过N-甲基-D-天(门)冬氨酸（NMDA）受体促进兴奋性神经递质谷氨酸的作用，从而证实了此假说。（2）抑制其他神经递质导致突触水平氯传导下降。（3）作用于钠-钾泵，使细胞外钾浓度增高。通过以上机制，使神经系统兴奋性增高，临床上出现脑病的表现。使用头孢哌酮/舒巴坦治疗，因头孢哌酮经肝肾双途径排泄，引起蓄积的可能性较小，而舒巴坦则会因肾清除严重下降引起蓄积中毒。因此，在选用复合剂型抗生素时应予以注意，除考虑抗菌效果，还应顾及用药安全性。头孢曲松和头孢哌酮虽然主要经肝脏排泄，在肾功能不全病人可以给予原剂量。但尿毒症病人在用药过程中仍然会出现神经精神症状，这可能因尿毒症影响肝酶功能，使肝脏对药物分解代谢下降。此外，这两种药物的蛋白结合率很高，如病人存在血浆蛋白水平下降使游离药物浓度增加，这些均可能导致肝肾双途径排泄的药物在肾衰病人体内蓄积。同时内环境紊乱可能使慢性肾衰竭病人对药物毒性更敏感，致使药物不良反应发生率增加。本组病人以老年居多，与老年人体质弱，营养不良发生率高，血浆蛋白水平低可使游离药物浓度增高，老年人合并症多，用药多，药物间相互竟争结合蛋白和转化酶，这些因素都可能加重药物蓄积，使血液和脑脊液中药物浓度进一步增加。此外，老年人常存在脑动脉硬化或脑血管病，药物诱导下容易出现神经精神症状。因此，对老年慢性肾衰竭病人，除了考虑肾功能情况外，用药过程中还应该根据病人的具体情况进行个体化调整，必要时进行血药浓度监测。 本文中所涉及到的图表、注解、公式等内容请以PDF格式阅读原文。 1