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社区获得性肺炎诊断治疗及预防社区获得性肺炎(community acquired pneumonia, CAP) 是指在医院外罹患的感染性肺实质 （含肺泡壁即广义上的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。当今抗生素时代，CAP仍然是威胁人群健康的重要疾病，特别是由于社会人口老龄化、免疫损害宿主增加、病原体变迁和抗生素耐药率上升，CAP面临许多新问题。制定本指南旨在指导临床建立可靠诊断，全面评价病情和确定处理方针，避免经验性治疗的用药混乱，减少抗生素选择压力，防止耐药，改善预后，节约医药卫生资源。 1 诊断 1.1 社区获得性肺炎（CAP）:是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。 1.2 临床诊断依据: ①新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛。②发热。③肺实变体征或湿性?音。④WBC10×10?9/L或＜4×10?9/L，伴或不伴核左移。⑤胸部X检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。以上1~4项中任何一项加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等，可建立临床诊断。 1.4 确定病原体:常见病原体为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌和非典型病原体和呼吸道病毒（甲、乙型流感病毒，腺病毒，呼吸道合胞病毒和副流感病毒）等。 2 治疗 抗感染治疗是肺炎治疗的最主要环节。 2.1 青壮年和无基础疾病的社区获得性肺炎患者，常用大环内酯类、青霉素类、第一代头孢菌素和喹诺酮类等。 2.2 老年人、有基础疾病或需要住院的社区获得性肺炎，常用第二、三代头孢菌素、β-内酰胺类、/β-内酰胺酶抑制剂、喹诺酮类或碳青霉烯类。 2.3 药效评价:抗生素治疗后48~72小时应病情进行评价,治疗有效表现为体温下降、症状改善、临床状态稳定，白细胞逐渐恢复降低或恢复正常，而X胸片病灶吸收较迟。大多数cap患者可在治疗3天内获得显著临床疗效，当患者达到了相应的标准，可换成口服抗生素治疗。改用口服治疗的标准包括：咳嗽和呼吸困难减轻、无发热（间隔8小时测量2次体温37.7℃）、白细胞计数下降、胃肠道功能正常，可经口摄入足够食物。如果其他临床指标较好，即使患者发热，仍可改用口服抗生素治疗。 3 CAP初始治疗后评价和处理 3.1 初始治疗后48～72h应对病情和诊断进行评价。有效治疗反应首先表现为体温下降，呼吸道症状亦可以有改善。白细胞恢复和X线病灶吸收一般出现较迟。凡症状改善，不一定考虑痰病原学检查结果如何，仍维持原有治疗。如果症状改善显著，胃肠外给药者可改用同类、或抗菌谱相近、或病原体明确并经药敏试验证明敏感的口服制剂口服给药，执行序贯治疗；原来健康状况良好者可以出院服药。 3.2 初始治疗72h后症状无改善或易度改善复又恶化，视为治疗无效，其原因和处理： 3.2.1 药物未覆盖致病菌或细菌耐药。结合实验室痰培养结果并评价其意义，审慎调整抗菌药物，并重复病原学检查。 3.2.2 特殊病原体感染如结核分支杆菌、真菌、卡氏肺孢子虫、病毒或地方性感染性疾病。应重新对有关资料进行分析并进行相应检查包括对通常细菌的进一步检测，必要时采用侵袭性检查技术，明确病原学诊断并调整治疗方案。 3.2.3 出现并发症（如脓胸、迁徙性病灶）或存在影响疗效的宿主因素（如免疫损害）。应进一步检查和确认，进行相应的处理。 3.2.4 非感染性疾病误诊为肺炎。应认真收集病人仔细体检和进行有关检查，以便确诊。 4 平均住院日和住院费用 我国大城市三级医院CAP患者平均住院费用多在5000元～10000元，其中药费占50%左右。高龄、病情严重、初始抗生素治疗失败和住院日延长都将导致CAP患者住院费用显著增加。除在指南指导下合理使用抗生素、提高初始抗治疗的成功率外，合理缩短住院日也是降低住院费用的主要努力方向。我国大城市三级医院CAP患者的平均住院日多在12～16天，和静脉抗生素治疗时间显著相关（p=0.000, r=0.81），且静脉抗生素治疗时间长于指南推荐时间，具有进一步缩短的空间[1]。因此，在指南指导下合理缩短静脉抗生素治疗时间可合理缩短住院日、减少住院费和抗生素花费。 5 预防 加强体育锻炼，增强体质。减少危险因素如吸烟、酗酒。年龄大于65岁者可注射流感疫苗。对年龄大于65岁或不足65岁但有心血管病、肺疾病、糖尿病、酗酒、肝硬化和免疫抑制者（如HIV感染、肾衰竭、器官移植受者等）可注射肺炎疫苗。 参考文献 [1] 何礼贤.社区获得性肺炎的新