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糖尿病治疗早达标就可早获益高 鑫复旦大学附属中山医院内分泌科主任、教授、博士生导师,中山医院副院长。中华内分泌学会常委,中华内分泌学分会肝病与代谢学组组长,中华内分泌上海分会副主任委员;中国医师学会内分泌代谢分会副会长。长期从事内分泌代谢疾病临床研究,在糖尿病并发症的预防领域做了大量早期筛查和预防的工作。 一、普遍现状:糖尿病发现晚,治疗晚 现在中国的糖尿病发病时间越来越早,30~40岁人群发病率较高。由于中国人胰岛B细胞功能弱,发现糖尿病时,胰岛B细胞多已受损。另一重要数据是:我国新诊断的糖尿病中,约50%已存在微血管病变。发现晚是现状,治疗晚则受观念影响很重。以前,发现糖尿病后,医生通常建议先进行3个月的生活方式控制,3个月后再决定是否使用药物。3个月后即使血糖仍未恢复正常,患者也不太愿意进行药物治疗。《中国2型糖尿病防治指南》(以下简称《指南》)指出,若饮食和运动的改变仍不能实现血糖理想控制,应及时采用口服降糖药或者胰岛素治疗,不要拖延治疗。 为了尽早发现糖尿病,并鼓励人们早日接受治疗,卫生机构应该加强在高危人群中筛查糖尿病。所谓糖尿病高危人群是指:诊断为糖尿病前期的人、脂肪肝患者(脂肪肝人群糖代谢异常比例高,近年被视为糖尿病的后备军)、心血管病患者(心血管病患者中70%均存在糖代谢异常)以及有糖尿病家族史的人。对高危人群的筛查易实现,可节省时间成本和经济成本。 二、血糖控制达标率低 中国2型糖尿病的血糖控制目标为:糖化血红蛋白(HbA1c) 6.5%,空腹血糖4.4~6.1毫摩/升,非空腹血糖4.4~8.0毫摩/升。但是,根据2006年全国多家大医院的统计,77%的患者血糖没有达标。国际糖尿病治疗实践研究(IDMPS)第二阶段的数据也显示,全球仅有32.7%的患者血糖达标,达标形势同样不理想。糖化血红蛋白的水平是血糖控制的主要指标。糖化血红蛋白水平反映的是在检测前120天内的平均血糖水平,与抽血时间、是否空腹、是否使用胰岛素等因素无关,是评估糖尿病长期控制的良好指标。糖化血红蛋白的测定结果以百分率表示,缩写 成HbA1c,指的是和葡萄糖结合的血红蛋白占全部血红蛋白的比例。 三、早达标可早获益 糖尿病是长期的、进展性疾病,血糖升高悄悄地吞噬着健康,如果血糖长期不达标,糖尿病并发症会接二连三地来“报到”,而且严重的并发症通常是不可逆转的。糖尿病是需要终身控制的疾病,早一天控制达标了,并发症就会晚点来,健康仍然属于自己。所以,在不发生低血糖的前提下,应使血糖特别是HbA1c尽可能接近正常水平。因为,HbA1c的下降与健康效益明确相关。比如,糖化血红蛋白降低1%,截肢风险将降低43%,微血管病变降低37%,白内障降低19%,心衰降低16%,心梗减少14%,中风减少12%。HbA1c的下降还与糖尿病患者神经病变的减少密切相关,严格控制HbA1c达标将有效减少手麻、脚麻等外周神经病变的发生率。 目前,口服降糖药物治疗是2型糖尿病治疗的主要模式,胰岛素治疗长期被当作最后的“补救措施”,在中国使用率偏低、偏晚。《指南》指出,在一定时间内,口服药物治疗不达标即可启动胰岛素治疗。当然,使用胰岛素的患者血糖不达标也有一定比例,主要是因为胰岛素治疗的起始、优化和强化治疗的三个阶段是否有效实施影响了治疗结果。 治疗达标还要充分考虑个体化因素,对儿童、老年人,达标要求宜适当放宽,对低血糖频发者则不宜指定严格的控制目标。如果经过规范化治疗而未能达标,也不能看作治疗失败而失去信心,因为血糖的下降带来的收益是明确的,值得坚持治疗。另外,应该明确2型糖尿病的治疗不仅仅是降糖,还应包括降压、调脂、抗凝、减肥和改变不良生活方式,患者的自我教育管理也很重要。 1