经腹纵隔内食管胃黏膜吻合术治疗老年贲门癌.docVIP

经腹纵隔内食管胃黏膜吻合术治疗老年贲门癌[摘要] 目的：探讨老年贲门癌经腹手术的新手术入路及手术方式。方法：经腹切口，使用悬吊拉钩，切开膈肌脚或食管裂孔弓形部，纵隔内应用浆肌瓣覆盖-食管胃黏膜吻合术治疗老年贲门癌178例。其中，根治性切除140例(78.7%)，姑息性切除38例(21.3%)，根治术中联合脏器切除18例(10.1%)。对照组老年贲门癌患者170例采用常规经胸手术切除，并行胃食管胸腔吻合。结果：两组所有患者术后均无吻合口漏，切缘均无癌细胞存留，无一例死亡。治疗组术后发生并发症15例（8.4%），对照组术后发生并发症31例（18.2%），两组相比，差异有显著性（P 1.3术后观察 食管钡餐造影透视及摄片，观察吻合口的状态和功能，并随机做纤维食管镜或胃镜检查。 1.4统计学方法 数据采用SPSS14.0统计软件进行分析，两组间率的比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。 2结果 2.1治疗后两组患者吻合口情况观察 住院时间为10~15 d，平均13 d。两组术后均无吻合口漏，切缘无癌细胞残留，无一例手术死亡。全部病例均于胃肠功能恢复后吞服碘油或稀钡剂，见吻合口通过顺利，无吻合口瘘征象。28例于术后3～5 d延期拔除胸腔引流管，术后1～5 d吞服亚甲蓝或龙胆紫观察，无一例引流液变色。348例术后3个月后不同时期复查，透视见吞咽稠钡剂时，钡剂全部顺利通过吻合口。典型造影摄片见吻合口呈乳头状突入胃腔，无吻合口狭窄。35例术后12 d～6个月随机做纤维食管镜或胃镜检查，吻合口黏膜面愈合光滑，无瘢痕隆起，吻合口上方食管黏膜光滑平整，无水肿、充血、糜烂现象，其中28例活检，病理报告为正常鳞状上皮。无反流性食管炎表现。镜下见吻合口区呈扁平形闭合状态，镜身通过吻合口顺利。除可见吻合口线结外，吻合口黏膜线状愈合，光滑平整。 2.2两组患者术后并发症情况 治疗组患者术后发生并发症15例（8.4%），7例出现胸腔少量积液，经治疗后自行吸收痊愈，7例合并左下肺感染性肺炎，1例出现心功能不全。对照组术后发生并发症31例（18.2%），肺部感染占首位，共15例（48.4%），其次为切口感染、吻合口狭窄、肠粘连、肠梗阻、胸腔积液、胃瘫等。两组相比有显著性差异（χ2=8.16，P5 cm，满足了浸润型胃癌切断线应在癌组织边缘外5~6 cm的要求。全组食管切缘无癌组织残留。本组采用远端胃大弯侧制作的浆肌瓣覆盖-食管胃黏膜吻合，由于分前后贴合式缝于食管肌壁上，总共6~8针，使吻合容易。并且有效地减轻吻合口张力，可有效防止吻合口瘘及远期挛缩性吻合口狭窄的发生。吻合口由食管全层与胃黏膜层缝合，操作容易，并使食管下端呈乳头状突起，可较有效地预防胃食管反流。经腹切开膈肌脚纵隔内行胃浆肌瓣覆盖-食管胃黏膜吻合术，由于切开膈肌脚和(或)食管裂孔，食管下段显露充分，便于下纵隔及腹腔内淋巴结清扫。吻合口用胃浆肌瓣覆盖，方便吻合，更能减少吻合口并发症的发生。经腹手术能兼顾消灭腹腔游离癌细胞，行幽门成形，减少胃排空障碍引起的远期营养不良。从而提高对肿瘤的免疫力[5]。老年人贲门癌术后吻合口瘘的发生常是致命的，因此如何避免吻合口瘘的发生成为手术成功与否的关键，该术式吻合口用带有新鲜创面的胃浆肌瓣严密覆盖， 充分利用胃浆肌层愈合力强、血运丰富的特点，可有效防止吻合口瘘的发生。总之，它不仅具有较好的手术根治性，而且比以往经腹手术更具安全性，能降低围术期并发症发生率及手术死亡率，且总体疗效并不逊于经胸手术。 对于老年贲门癌的手术方式，我们主张对未侵犯浆膜层以外或癌范围不超过胃上部、无第二站淋巴结转移者，行标准的根治性近端胃大部切除术；对于T3或T4的患者，根据全身情况，行姑息性切除或扩大根治性切除。虽然有学者主张常规行扩大根治性切除能提高5年生存率，但部分老年贲门癌患者因体质较弱，伴随病多，对手术耐受性差，风险性大，应慎重。总之，手术方式要以个体化为原则，根据肿瘤不同的临床分期、组织学类型、生物学特性、年龄与不同的体质，选择不同的手术方式，以达到根治、安全和有效的目的。 总之，我们近年开展的经腹切口，使用悬吊拉钩，切开膈肌脚或食管裂孔弓形部， 纵隔内应用浆肌瓣覆盖-食管胃黏膜吻合口术，提高了手术的根治性、安全性和有效性，缩短了手术时间，使老年贲门癌患者能耐受根治性切除术乃至扩大根治术。我们认为加强围手术期处理，选择合理的手术路径与手术方式，可提高手术的根治性、安全性，减少老年贲门癌患者术后并发症的发生。 [参考文献] [1]柯予应，王彦波，蔡淡龙，等.浆肌瓣覆盖-食管胃黏膜吻合术治疗贲门癌[J].中华肿瘤杂志，1995，17(5):391-393. [2]张勇.老年胃癌的