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结缔组织病相关间质性肺疾病探究进展[关键词] 结缔组织病；间质性肺疾病 [中图分类号] R563 [文献标识码]A [文章编号]1673-7210（2007）12（c）-015-02 间质性肺疾病(ILD)并不是一种独立的疾病，它包括200多个病种，结缔组织病（CTD）相关的间质性肺疾病是其中的一种类型，对该病组织病理进行分型，不仅可以判断预后，而且可根据其类型指导治疗。特发性间质纤维化的分型同样可应用于CTD相关的ILD的分型，目前治疗CTD相关的ILD方法和效果主要取决于风湿病的基础情况，肺损伤的组织病理类型及相关的肺动脉高压（PAH）。CTD相关的ILD发病率和病死率较高，因此有必要提高对CTD相关的ILD的病因和发病机制、组织病理类型、诊断及治疗的认识。 1 病因及发病机制 与ILD相关的CTD主要有：全身性硬化症(PPS)、类风湿性关节炎(RA)、系统性红斑狼疮(SLE)、原发性干燥综合征(pSS)、 多发性肌炎/皮肌炎(PM/DM)等。其发生率各不相同，PPS为最高，可达49.4%；RA、SLE、pSS中ILD发生率分别为22.5%、3.2%、15.5%；PM/DM发生率为28.7%，且重度者居多。国外报道PM/DM合并ILD的为8.0%～65.0%[1]。可见CTD患者中ILD并不少见。虽然与ILD相关的CTD有多种，但其发病机制有共同规律，即肺间质、肺泡、肺小血管或末梢气道都存在不同程度的炎症，在炎症损伤和修复过程中导致肺纤维化的形成。根据免疫效应细胞的比例不同，可将ILD的肺间质和肺泡炎症分成两种类型：①中性粒细胞型肺泡炎。中性粒细胞增多，巨噬细胞稍减少，但仍占多数。②淋巴细胞型肺泡炎 淋巴细胞增多，巨噬细胞稍减少。炎症细跑、免疫细胞、肺泡上皮细胞和成纤维母细胞及其分泌的介质和细胞因子，在引起肺间质纤维化的发病上起重要作用。某些以炎症为主的ILD，如果能够在早期炎症阶段去除致病因素或得到有效的治疗，其病变可以逆转；如果炎症持续，将导致肺结构破坏和纤维组织增生，最终形成不可逆的肺纤维化和蜂窝肺[2]。 2 肺纤维化的组织病理分型 特发性间质性肺炎的分型可应用于CTD相关的ILD[3]，共分为7型，根据临床上相对的发病率，排列如下：①特发性肺纤维化（IPF）；②非特异性间质性肺炎（NSIP），根据间质炎症和（或）纤维化的程度分为三个亚型，即细胞亚型、混合亚型和纤维亚型；③隐匿型机化性肺炎（COP）；④急性间质性肺炎（AIP）；⑤呼吸性细支气管炎并间质性肺病 （RB-ILD）；⑥脱屑型间质性肺炎（DIP）；⑦淋巴细胞型间质性肺炎（LIP）。CTD相关的ILD似乎多为非特异性间质性肺炎和特发性肺纤维化。研究发现[4]，组织病理的不同与疾病的预后密切相关，非特异性间质性肺炎（细胞亚型）生存率相对较高，而非特异性间质性肺炎（纤维亚型）的5年生存率＜50%，非特异性间质性肺炎（混合亚型）生存率介于两者之间，特发性肺纤维化5年生存率接近15%。最近Lee等[5]报道了9例pSS所致的ILD，其中6例组织病理表现为UIP，3例表现为NSIP。对该病组织病理进行分型，不仅可以判断预后，而且可根据其类型指导治疗。 3 CTD相关的ILD的诊断 首先明确CTD的诊断，其次行下列检查以利CTD相关的ILD的诊断，并利于指导治疗和判断预后。 3.1胸部影像学检查 绝大多数CTD相关的ILD患者X线胸片显示双肺弥漫性阴影，阴影的性质可以是网格条索状、弥漫磨玻璃状、结节状，亦可成多发片状或大片状等，并可以混合存在。相对于X线胸片而言，肺高分辨率CT（HRCT）更有利于疾病的诊断，其最常见的表现是，背部发生胸膜下线（发生率74%），还可有实变带、蜂窝样改变、磨玻璃样改变、网格影及小叶间隔增厚等。Macdonald等[6]发现，在HRCT 上， NSIP 可表现为更多的磨玻璃影和更典型的网格影，而明显的蜂窝样改变多见于特发性肺纤维化。HRCT的检查结果与开胸肺活检的组织学改变相似，诊断的特异性可达90%。通过肺HRCT，不仅有助于组织病理分型，而且有助于治疗时机的把握。但HRCT也有局限性，有时在HRCT中，磨玻璃状阴影已不是急性期改变[7]，所以，HRCT还须结合肺功能、支气管肺泡灌洗液等检查综合诊断。 3.2肺功能检查 肺功能检查可判断疾病严重程度，指导治疗。其表现以限制性通气功能障碍为主，肺活量及肺总量降低，残气量随病情进展而减少，换气功能往往在CTD相关的ILD的早期可显示弥散功能（DLco）明显降低，伴单位肺泡气体弥散量降低，在中晚期均可见低氧血症，但气道阻力改变不大，常因呼吸频率加快及过度通气而出现低碳酸血症[2]。DLco是一个敏感的硬皮病患者5年病死率的指标