结肠-直肠损伤术中灌洗Ι期吻合治疗体会.docVIP

结肠\直肠损伤术中灌洗Ι期吻合治疗体会结肠损伤是普外科工作中的常见病,外伤性大肠穿孔占腹部开放性外伤的20%-30%。以往结肠损伤,特别是裂口大的损伤均需要肠造口术或肠外置术处理,待一至二月后病人情况好转,再行关闭瘘口,即便采用一期修补或吻合术,也宜在近口侧进行造口术,我院自2001-2009年期间收治结肠直肠损伤54例,其中26例采用造瘘后二期吻合,28例采用术中灌洗一期吻合手术, 1 临床资料 本组病人28例,全部为男性,年龄26-58岁,其中右半结肠破裂10例,左半结肠破裂2例,就诊时间最短4小时,最长36小时。 2手术方式 进入腹腔后,经全面探查以①出血、血块集中;②肠内容物较多处;③腹膜外、系膜外、大网膜有青紫血肿、捻发音处;④积脓处为重点可疑。确定病变部位后,夹闭破口,清除腹内粪便及渗出液,将破裂口周围用纱布充分保护,挤压清除破口处结肠残余粪便,然后将结肠断端或破裂口提起,用Foley氏导管冲洗近破口肠管至冲洗液基本清亮。也可手法将小肠内容物排入结肠后灌洗,及肠钳夹闭破裂口远端肠腔经肛门插入一胃肠减压管,按同样方法灌洗,灌洗液从肛门流出。此法需两组人员配合操作。冲洗中可轻柔挤压肠管以利粪块脱离肠壁。再以洗必泰溶液或甲硝唑灌洗1-2次。可保留甲硝唑100ml、庆大24万单位于肠腔内。常规修剪残端,剪除断端水肿、血供可疑的部分肠壁,以稀释碘伏溶液处理残端后行一期吻合,吻合口上下肠管口径相差较大,可行端侧吻合,吻合完毕后,以温盐水冲洗腹腔,至冲洗液清亮,再用甲硝唑溶液冲洗腹腔一次,吻合口旁常规置引流管。腹腔引流对防止腹腔感染十分重要。应用血浆管和双套管负压引流。常规使用稀释碘伏冲洗刀口,术后,即扩肛,每日3次,术后2-7天给予蓖麻油10-15ml或开塞露润滑肠道。 3 讨论 结肠、直肠损伤为普外科工作中的一重点科目,手术方式近几十年有较大改变,以Kies氏首创一期术式后,传统Hartmann术式逐渐减少应用,但无疑在这种一期手术情况下,术前肠道未能充分准备,行一期切除,行一期吻合,术后发生吻合口瘘的危险性是高的。但一方面我们不得不看到传统分期切除手术,给患者带来了多次手术的痛苦,住院的时间长,多次手术的耐受性的承受能力。 作者统计我院2001-2009年共计54例结肠及直肠损伤,一期造瘘二期吻合共18例,一期吻合,吻合口外置8例,多应用于2003年以前,另外28例均采用术中灌洗,一期吻合,结果显示:造瘘口外置组:吻合口瘘7例(均未一期吻合及未灌洗吻合口外置者)死亡2例,平均住院时间60天,并发肠扭转1例,2例手术1例。术中灌洗一期吻合者28例,除1人因心衰死亡外,余均康复出院,平均住院时间32天,无吻合口瘘发生。经在计算机上进行统计学分析,应用X2或t值检验,取P0.05Hartmann传统术式组与一期吻合组具有显著差异,P0.01为非常显著差异。根据上述结果,我们认为:?1?一期手术的优点:手术简便、迅速、缩短住院时间,减少病人的心里创伤。但易发生吻合瘘是因为①结肠内含有大量细菌;②结肠壁薄、血运差、组织愈合能力差;手术引起腹腔、切口感染的机会也是大的;病员术前准备不充分,全身情况未能很好纠正,手术死亡率也是比较高的,这些情况都是不支持一期切除、吻合的原因。为了保证一期吻合的手术安全性,首先必须重视术前积极的全身支持治疗,包括胃肠减压、补充血容量、纠正水、电解质和酸碱平衡失调及早期应用抗生素。⑵并发症中以吻合口瘘为主要需预防的重点,影响吻合口愈合的原因,以两端无张力及具有良好血供为最重要,超过8小时、休克、多脏器损伤为一期禁忌症,但我院有超过36小时入院,但仍愈合良好,考虑和年龄因素及重要脏器的功能有关;另外报道显示,结肠粘膜上皮细胞代谢所需要的营养物质主要来源于肠腔内容物,正常的菌群为结肠粘膜上皮提供SCEA,粪便中的食物纤维经厌氧菌发酵后产生的营养物质,对结肠粘膜的愈合起着重要的作用,它能增加粘膜的血供,刺激粘膜细胞的增生,这为一期吻合提供了理论依据,⑶抗生素的应用,以四代头孢加甲硝唑为佳;抗生素的应用应适当延长至体温平稳。 参考文献 [1]全锡礼.结肠一期处理的实验研究.创伤杂志,1986.2 [2]周正东.直肠破裂的诊断与处理.中国肛肠病杂志,1987.2 [3]马祖华,兰强. Ⅰ期手术方案治疗右半结肠外科急腹症现状.普外临床,1995.10 1