胆囊结石伴胆囊穿孔-胆囊萎缩1例.docVIP

胆囊结石伴胆囊穿孔\胆囊萎缩1例[摘要] 目的 介绍一例胆囊结石伴胆囊穿孔、胆囊萎缩病例。方法 对我科收治的胆囊结石伴胆囊穿孔且萎缩病例的病史、治疗经过及术后情况进行回顾。结果 胆囊结石伴胆囊萎缩、穿孔病例少见。结论 对该病应选择合适的手术方法,且手术时应仔细、冷静操作。 [关键词] 胆囊结石;穿孔;萎缩 [中图分类号] R657.4 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701(2009)28-132-02 胆囊结石是普外科一种常见疾病,自然人群患病率为5.6%,近年来各地患者尤其是农村患者发病率日益增高[1]。但是由于影像学的发展及外科治疗水平的不断进步,现在对其治愈的成功率较高。大部分患者可行腹腔镜胆囊切除术。然而并不是所有病人都适合这种手术,特别是一些特殊病例,现将我科收治的胆囊结石伴胆囊穿孔、胆囊萎缩的病例介绍如下。 患者,女,47岁,因反复左胸部、左肩背部、腹部疼痛7年就诊。入院前7年开始出现左胸部、左肩背部、腹部疼痛,且伴有头昏、全身出汗等症状。开始时持续数分钟至数小时不等,服用止痛药症状可以缓解。曾按胃病治疗,服口服药,但仍发作不定,入院前一个月患者再次出现上述症状,服用止痛药后症状无缓解,来我院进一步治疗,门诊以胸腹痛待查收治神经内科,治疗无缓解。B超示:肝总管多发结石并肝内胆管扩张,胆囊区无显影。会诊后,以肝总管多发结石并肝内胆管扩张转入我科,于2009年3月2日在连续硬膜外麻醉下行胆囊切除、胆总管探查术。麻醉平稳后,患者取仰卧位,常规碘酒、酒精消毒,铺巾单。取右上腹经腹直肌切口长约8cm,依据腹壁层次切开腹壁,进腹见腹腔内粘连,正常胆囊位置未见胆囊、胆囊三角,我们从肝总管与胆总管汇合处分离出胆囊管,从胆囊管向上游离胆囊,向上分离约3cm见其与结肠肝曲粘连,松解粘连,见其底破裂,内有一约3cm×3cm结石,余为泥沙样结石。我们断定这长约3cm的管型物实为穿孔并萎缩的胆囊。清除里面结石,结扎胆囊动脉及胆囊管,在结扎线靠近胆囊端约0.4cm处切下胆囊。由于胆囊穿孔粘连于结肠肝曲上致结肠内瘘,于是对其进行修补。用常规方法探查胆总管和肝总管,确认无结石残留后,分别于网膜孔处胆总管切开,结肠肝曲处放置负压引流T管和橡皮管,确认无活动性出血后,清点器械纱布,无误后关腹。患者安返病房。术后给予抗炎、支持、对症等治疗。约10d后拆线出院。出院后约3周来我院行T管造影,示胆道通畅,拔除T管。 讨论:胆囊结石在胆道结石中约占15?,是普外科一种常见疾病[2]。在诊断、治疗上都较易。现在由于微创外科的发展,大部分医院都实行腹腔镜胆囊切除术。然而约有5%的病人腹腔镜并不能完成[3]。对腹腔镜胆囊切除病人的选择显得非常重要,如果患者选择不当,不仅增加病人的痛苦,而且还会增加病人的负担以及延长手术时间。因此对这些不适合腹腔镜的患者,传统的开腹手术依然是上佳的选择[3]。无论是腹腔镜胆囊切除还是开腹胆囊切除,首先确认并分离出胆囊三角是最重要的一步[4]。然而,在有些病例,由于解剖变异,或者炎症粘连较重,胆囊三角往往不容易辨认或者已经破坏,给手术带来比较大的难度。本例胆囊萎缩且穿孔后粘连于肝曲上病例非常少见,如用腹腔镜胆囊切除很有可能无从下手,同时由于肠内瘘的形成也根本不适合腹腔镜胆囊切除。对此患者如果按常规手术方法去做,很有可能把下腔静脉当做胆囊切除,这是极其危险的。因此,无论是腹腔镜胆囊切除还是开腹胆囊切除,都不能将其视为一个小手术[5],必须特别警惕这些特殊病例,才能在手术时游刃有余,得心应手,保证手术安全地进行。 [参考文献] [1] 张圣道,韩天权. 胆石病的流行病学. 见:黄志强. 当代胆道外科学[M]. 上海:上海科学技术文献出版社,1998:249-260. [2] 吴在德,吴肇汉,安洪. 外科学[M]. 第6版. 北京:人民卫生出版社,2005:568-569. [3] 石景森,任予. LC意外胆囊癌的研究现状[C]. 第6届全国肝胆胰脾外科新进展新技术学术年会论文汇编,2002:50-53. [4] 裘法祖,吴阶平. 黄家驷外科学[M]. 第6版. 北京:人民卫生出版社,2005:1262-1269. [5] 张永杰. 胆囊结石手术治疗的若干问题[J]. 中国胃肠病学,2003,8(3):18-21. (收稿日期:2009-03-21) 1