腹腔镜治疗36例胆囊管结石临床研究.docVIP

腹腔镜治疗36例胆囊管结石临床研究【摘要】目的：探讨腹腔镜手术（LC）治疗胆囊管结石的方法和效果。方法：回顾分析36例LC治疗胆囊管结石的临床资料。结果：单纯胆囊管结石6例，同时伴胆囊结石24例，伴胆总管结石4例，胆囊管结石、胆总管结石、胆囊结石三者并存2例，33例行“四孔法”LC术，3例中转开腹手术，全部病例无手术死亡，无胆瘘、胆管损伤等严重并发症。结论：LC治疗胆囊管结石较困难，但采取灵活的手术方式，也能取得良好的治疗效果。 【关键词】腹腔镜；胆囊管；结石 文章编号：1009-5519（2007）20-3051-02 中图分类号：R6 文献标识码：B 胆囊管结石是LC术中困难因素之一[1]，可引起急慢性胆囊炎，大结石可压迫胆总管导致狭窄甚至形成内瘘，一直被认为是LC术的相对禁忌证[2]。我科从2003年6月～2006年12月共治疗本病36例，采用多种手术方式，达到了良好的治疗效果，现报道如下： 1 资料与方法 1.1 临床资料：本组36例中男13例，女23例，年龄26～68岁，平均54岁。病程1个月～10年。36例中单纯胆囊管结石6例，同时伴胆囊结石24例，同时伴胆总管结石4例，胆囊管结石、胆总管结石、胆囊结石三者并存2例。 1.2 手术方法：采用插管全麻，闭合法建立气腹，设定气腹压力12 mmHg，采用四孔法实施手术。对张力高肿大的胆囊先行穿刺，放出部分胆汁以减压。仔细解剖Calot三角，辨清“三管一壶腹”关系。对于胆囊管结石距胆总管0.5 cm以上（12例）且胆囊管不扩张者，常规用钛夹平行施夹法处理胆囊管；对于胆囊管结石距胆总管0.5 cm以下（21例），有11例将结石推动远离胆总管甚至推入胆囊内，亦常规用钛夹平行施夹法处理胆囊管，另10例纵向切开胆囊管，取出结石后，4例胆囊管用大号钛夹夹闭，6例因胆囊扩张，采用钛夹阶梯施夹法和丝线结扎处理胆囊管。如果胆囊炎症水肿明显，术中渗血较多，胆囊破损胆汁漏出于腹腔较多，用生理盐水冲洗胆囊窝及膈下后，放置腹腔引流管外引流，本组置管14例，分别于术后3～5天在确认无胆瘘及感染后拔除。 2 结果 本组36例手术时间30～120分钟，平均65分钟。33例行“四孔法”LC术，3例中转开腹手术，其中2例因Calot三角粘连严重，无法辨认“三管”结构，另1例因曾行LC术，胆囊结石残留，并伴胆总管结石。全部病例无手术死亡，无胆瘘、胆管损伤等严重并发症，平均住院5天，术后经B超检查无腹腔积液、感染、脓肿形成。 3 讨论 3.1 术前充分了解结石及胆管状况：术前常规B超和肝功能检查，详细询问有无黄疸病史，术前常规磁共振胆管成像（MRCP）检查。与内窥镜胰胆管逆行造影（ERCP）相比，MRCP无创、易 行，病人易于接受，与B超检查相配合能充分了解结石与胆管状况。本组36例术前B超明确诊断27例，MRCP补充明确诊断6例。 3.2 术中进一步明确胆囊管、胆总管情况：对于反复发作的慢性胆囊炎、胆囊结石，尤其既往有胆源性胰腺炎和（或）黄疸病史者；对于急性胆囊炎，Calot三角水肿、粘连严重，解剖困难者；对于萎缩性胆囊炎，Calot三角“冰冻样”粘连者；术前或术中证实胆总管扩张的胆囊结石患者；术中发现胆囊管扩张，胆囊张力高，钳夹胆囊管有异物感，怀疑有结石存在嵌顿者，都应高度重视，积极采取进一步检查以明确有无胆囊管结石、胆总管结石，以防手术残留及手术损伤胆管。术中胆管造影、胆囊管扩张者采用胆管镜检查，对于降低胆管结石残留、胆管损伤等手术并发症是有效可行的[3，4]。本组36例有3例胆囊管结石系术中明确诊断，术中胆管造影及胆管镜检查为术前B超、MRCP检查作了进一步补充。 3.3 伴有胆囊管扩张的胆囊管结石及胆囊颈部结石的处理：胆囊管结石一般小于0.5 cm，LC术中大多可用分离钳将其推动远离胆总管甚至推入胆囊内，处理较易，可常规用钛夹平行施夹法处理胆囊管。但反复发作的慢性结石性胆囊炎，常伴胆囊管扩张，直径可达0.8～0.9 cm。胆囊管扩张直径小于0.6 cm且结石未嵌顿者建议采用钛夹阶梯施夹法处理胆囊管，大于0.6 cm者建议用丝线结扎或缝扎处理胆囊管为妥。对距离胆总管较近（小于0.5 cm）而大且嵌顿的胆囊管结石，为避免胆总管损伤及发生胆瘘，建议纵向切开胆囊管取石，再用丝线结扎或缝扎处理胆囊管残端，切勿将胆总管牵拉成角。 3.4 预防胆总管及肝管损伤：文献报道[5]，LC术所致胆管损伤的发生率高达0.32%～2.8%。作者体会：解剖不清情况下不随意离断条索状组织；未辨清“三管”前不给胆囊管施夹；解剖Calot三角以贴近哈氏囊为好；Calot三角解剖不清时，采用顺逆结合的方法；Calot三角解剖变异或炎症水肿严重时，不主张非先解剖