诊断和治疗血尿.ppt

血尿的诊断与治疗 血尿之定义 尿液中呈现过多的红细胞。正常人平均一天尿液中所含红细胞约有一百万个，每毫升尿液最多可达5000-10000个红细胞，相当于尿液检查中高倍镜检之1-3个 ( 1-3RBC/HPF )。 血尿发生之原因和年龄甚有关系，各年龄层有其好发之原因。 如新生儿最常见的血尿原因为尿道狭窄并溃疡、膀胱导管、和耻骨上膀胱穿刺，其次为肾动静脉血栓 ，多囊肾和泌尿道阻塞 。 而在孩童和青少年最常见的血尿原因，肾小球方面有免疫球蛋白A肾病变，感染后肾小球肾炎 ，良性家族性血尿 等，及其它如运动、外伤、抗生素、泌尿道感染，和高钙尿症等为最常见之原因。 至于幼儿之肿瘤最常见之威尔姆氏瘤 ( wilms tumor )，虽然只占幼儿血尿的一小部分，但由于早期诊断治疗的预后良好，故最初就应列入考虑。 而在成人，最常见的血尿原因为肾小球肾炎、泌尿道感染( 如膀胱炎、尿道炎、前列腺炎 )、结石、肿瘤、前列腺增生症、高钙尿症和高尿酸尿症等。 而其中结石和泌尿道感染，在年轻成人或年龄较大之成人皆会发生，至于恶性肿瘤和前列腺增生症则随着年龄上升而发生率随之增加。 各文献统计皆发现40岁以上，泌尿道癌症造成血尿的原因，比率明显增加，约占所有血尿原因之5~25%，而相反的在年轻人群中，肾小球病变所占血尿原因之比率大增。 在文献统计中，17至25岁成人血尿之原因，甚至有达54%为肾小球病变所引起。而超过40岁以上，源自肾小球的血尿则约占5%，甚至更少。 血尿之诊断 血尿之病因众多，不可能将所有病因都加以筛检，最好的诊断方法是要能够从病史、理学或基本实验室检查开始，加上考虑病患年龄层好发之疾病，辅以适当之实验室、影像学检查或者肾脏穿刺，大部分的血尿原因都能因此而获得诊断。 如果无法从病史、理学或基本实验室检查获得线索，则依据适当之诊断流程来做检查。 一、 病史和理学检查 ( 一 ) 肾小球肾炎 如果病人呈现明显血尿，且有高血压、水肿、尿量减少及急性肾功能恶化 ( 可由尿量及血中肌酐变化得知 )，则要考虑急性肾小球肾炎。其中免疫球蛋白A肾病常和上呼吸道感染一同出现或者之后1-2天出现。而链球菌感染后肾小球肾炎，通常在上呼吸道感染后1-3星期，或者皮肤感染后3-6星期发生。此外，肾病症候群亦会伴随血尿，但通常较急性肾小球肾炎之血尿为轻。 ( 二 ) 泌尿道感染 泌尿道感染是青少年和年轻妇女最常见的血尿原因，病人常有局部的下泌尿道症状，甚至有发烧、颤抖等全身性表现。病人如果是肾盂肾炎可能会有腰部疼痛，膀胱炎则会有耻骨上疼痛，前列腺炎会有前列腺压痛。 一、 病史和理学检查 ( 三 ) 恶性肿瘤 肾泌尿道的恶性肿瘤很多没有症状，或者只以血尿表现，但如果有腰痛或腹部肿块，则要考虑肾细胞癌。而泌尿道的上皮癌症典型的表现，则为肉眼可见无痛性血尿。年龄超过40岁，泌尿道上皮的恶性肿瘤机会巨幅增加。 表四 泌尿道上皮肿瘤的危险因子 一、 病史和理学检查 ( 四 ) 结石 结石可以没有症状，但大部份典型的表现为腰部绞痛 ( renal colic ) 往腹股沟方向辐射，其它表现尚有肉眼可见或显微的血尿、排尿困难、频尿、呕吐、甚至肠阻塞。结石为相当常见的血尿原因，特别是成人，但在小孩的发生率较低，并不常见。 ( 五 ) 药物 如cyclophosphamide的使用，可能会引起出血性膀胱炎，而止痛药 ( NSAID及其它analgesics ) 造成的止痛药肾病变( analgesicnephropathy )，非类固醇类抗炎药( non-steroid anti-inflammatory drug ) 及某些抗生素如盘尼西林类的药物会造成急性间质性肾炎，而抗凝血药物如heparin, coumadin等，也会造成血尿。但据文献报告指出，目前使用抗凝血药物的成人，其治疗剂量所产生的血尿发生率并不会比一般人群高，除非是高剂量，所以此类病人有血尿发生的话，应该以一般血尿的病因考虑。  ( 六 ) 家族史 血尿的病因中常见有家族史的有多囊肾( polycystic kidney disease )，其有自体显性和隐形遗传二种，爱伯氏症候群( Alport syndrome ) 主要为性联遗传 ( X-linked )，且病人常有听力受损。良性家族性血尿 ( benign familial hematuria ) 为自体显性遗传，自发性高钙尿症 ( idiopathic hypercalciuria ) 为自体显性遗传，而Lesch-Nyhan症候群为性联遗传的高尿酸尿症。而其中多囊肾和爱伯症候群病人可能会有肾衰竭情形。 二、实验室检查 ( 一 ) 基本的实验室检查：应包括