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1以发热为诉的问诊要点: (1）应注意询问与感染有关的病史，诱因，和发病情况，患病以来的一般情况，并注意发病的季节和地区； (2）发热时间的长短与起病缓急和发热程度； (3）体温变化规律并分析热型；(4）伴随症状，如：寒战，意识障碍，咳嗽，咳痰，腹泻，尿路感染，皮疹，结膜充血，肝 脾肿大等； 3、诊断学内容 1)症状诊断,包括问诊和常见症状; 2)检体检查,包括视.触.叩.听.嗅; 3)实验诊断,如三大常规:尿常规;血常规;粪常规; 4)器械检查;包括心电图诊断;肺功能检查;内镜检查; 5)影像诊断,包括超声诊断;放射诊断;放射性核素诊断; 6)病历与诊断方法 2、发热:(高热持续期热型有:稽留热,弛张热,间歇热) 1)正常体温:正常人腋测体温 36℃~37℃左右.发热时,体温每升高 1℃,脉搏增加 10~20 次/分. 2)稽留热:体温持续于 39~40℃以上,达数日或数周,24 小时波动范围不超过 1℃.见于肺炎链球 菌性肺炎,伤寒等的发热极期. 3)弛张热:体温在 3、 牵涉痛: 当某些内脏器官发生病变时,常在体表的一定区域产生过敏或痛觉,此现象称为牵涉痛 .如胆囊疾病—右肩背部的牵涉痛;心绞痛除心前区及胸骨后的疼痛外还可以牵涉至左上肢至左上肢内侧甚至牙痛;肾绞痛—会阴部;阑尾炎—转移性右下腹痛. 头痛的病因:颅内病变;颅外病变;全身性疾病;神经症 4 胸痛的病因及问诊要点： 胸痛原因: 1)胸壁疾病,如肋骨病变; 2)心血管疾病,如冠心病,心包.心肌病变等 3)呼吸系统疾病,如支气管和肺部病变,胸膜病变等 4)其他原因,如食管疾病,纵膈疾病等 ▲胸痛问诊要点: 1）发病年龄与病史 2）胸痛的部位 3）胸痛的性质，灼痛，压榨性痛，刺痛，濒死感 4）胸痛的持续时间 5）胸痛的诱因和缓解因素 6）伴随症状，咳嗽，呼吸困难，咳血，吞咽困难，面色改变等 9,咳嗽或咳痰伴咯血,忤状指常见于支气管扩张;咳嗽伴声音沙哑 3 个月,右锁骨上窝处 1 个肿 大淋巴结,质硬,无压痛,诊断为肺癌. 干性咳嗽见于急性咽炎 支气管扩张时,可见:咳嗽或于 夜间变动体位时加剧;咳嗽伴咯血;痰液放置分层. 咳痰颜色呈铁锈色丝痰见于肺梗死 ▲12,咯血与呕血区别 鉴别 病因 出血前症状 出血方式 血色 血中混有物 反应 黑便出血后痰性状 咯血 呕血 肺结核、支气管扩张症、肺炎、消化性溃疡、肝硬化、急性糜烂出血症、胃 肺脓肿、肺癌、心脏病等 炎、胆道出血等。喉部痒感、胸闷、咳嗽等 咯出 鲜红 痰、泡沫 碱性 除非咽下，否则没有 上腹不适、恶心、呕吐等 呕出 棕黑、暗红、有时鲜红 食物残渣、胃液 酸性 有，可胃柏油便，呕血停止后仍持续数日 无痰常有血痰数日(紫癜是指皮下出血直径约 3~5mm) 13,、呼吸困难定义:指患者主观上感到空气不足,呼吸费力;客观上表现为呼吸频率`节律与深 度的异常，严重时出现鼻翼扇动,发绀,端坐呼吸及辅助呼吸肌参与呼吸运动 ▲14、三种肺性呼吸困难表现（尤期前二种）鉴别要点 原因 主要表现 伴随症状 临床表现 吸气性呼吸困难 呼气性呼吸困难 混合性呼吸困难 呼吸道(喉,气管,大支气管痉挛,狭窄,呼气积减少,影响换气功能管)狭窄和阻塞时气流在肺泡和细支所致气管的阻力增大 各种原因引起的上呼肺组织弹性减弱或小肺部病变 肺或胸膜腔病变使肺呼气面积减少。吸气显著困难气道高呼气显著费力,三凹症 呼气费力、缓慢，呼气时间延长 呼气时呼气和吸气均感费力,重度狭窄时呼吸肌极度间延长而缓慢呼吸频率浅 常伴频繁干咳及高调吸气性喉鸣 伴有广泛哮鸣音的呼气性喘鸣音 常伴有呼吸音异常(减弱或消失) 喉部、气管、大支气管狭窄与阻塞 支气管哮喘曼性支气管炎;慢性阻塞性肺气肿 重症肺炎;重症肺结核;大面积肺栓塞大量胸腔积液15、心源性呼吸困难的特点: 呼吸困难活动出现或加重，体息时减轻或缓解，仰卧加重，坐 位减轻.表现为: ①劳力性呼吸困难:在体力活动时出现或加重,休息时减轻或缓解 ②端坐呼吸:平卧时加重,端坐时减轻,故被迫采取端坐位或半卧位以减轻呼吸困难的程度 ③夜间阵发性呼吸困难.:左心衰竭时,因急性肺淤血常出现阵发性呼吸困难,多在夜间入睡后 感到气闷而被憋醒,称为夜间阵发性呼吸困难. 16、中心与周围性紫绀不同 ①中心性发绀：心肺疾病致 SaO2 降低引起.全身性的，除四肢与面颊外，亦见于黏膜（包括舌及口腔黏膜）与躯干的皮肤，但皮肤温暖。②周围性发绀：周围循环血流障碍所致，常见于肢体末梢与下垂部位，如肢端，耳垂与鼻尖，这些部位的皮肤温度低发凉，若按摩或加温耳垂与肢端，使其温暖，发绀即可消失 ▲18、心源性与肾源性水肿的鉴别 鉴别点 开始部位 发展快慢 水肿性质 伴随症状 心源性水肿 从足部开始，向上延及全身 发展非常缓慢 比较坚实，移动性较少 肾源