脑出血-第三军医大学新桥医院.doc

第三军医大学理论与实验课教案首页 2008年10月20日 课程名称 教员 教授 专业层次 年级 200授课方式 学时 授课题目（章，节） 基本教材、主要参考书和相关网站 网站:； 教学目标与要求： 教学内容与时间分配： 教学重点与难点： 教学方法与手段： 教学组长审阅意见：签名年月日教研室审阅意见：签名年月日  第三军医大学理论与实验课教案续页 基 本 内 容 教学方法手段 和时间分配 Intracerebral hemorrhage, ICH 一．概念：脑出血：指原发性脑实质出血，占全部脑卒中的10%~30% 二．病因发病机制 （一） 病因：高血压--最常见病因 （二） 发病机制 长期高血压导致深穿支动脉微小动脉瘤 急性高血压(血压突然升高) 三．病理 （一）高血压性脑出血发生部位： 基底节区约70% 脑叶\脑干\小脑齿状核各10% （二）脑深穿支动脉可见小粟粒状动脉瘤。 （三）高血压性脑出血好发血管 （四）常见出血途径： 壳核出血常侵犯内囊破入侧脑室血液充满脑室系统蛛网膜下腔 丘脑出血常破入第三脑室侧脑室向外损伤内囊 脑桥小脑出血直接破入蛛网膜下腔第四脑室 （五）常见出血后果： 幕上半球出血, 血肿向下挤压丘脑下部脑干移位\变形→小脑幕疝 中线结构(丘脑下部脑干)下移→中心疝 幕下脑干小脑大量出血→枕大孔疝 脑疝是脑出血最常见的直接死因 四．临床表现 （一）高血压性脑出血特点： （二） 常见临床类型特点(表8-3) 1．基底节区出血 1)壳核出血--豆纹动脉外侧支破裂 2)丘脑出血--丘脑膝状体动脉 3)尾状核头出血 丘脑穿通动脉破裂 2．脑叶出血： 3．脑干脑桥出血及中脑出血 4．小脑出血 5．原发性脑室出血 五．辅助检查 CT检查 MRI检查 数字减影脑血管造影(DSA) CSF检查 六．诊断鉴别诊断 （一）诊断 1. 中老年高血压病患者活动情绪激动时突然发病 2. 迅速出现偏瘫\失语等局灶性神经症状 3. 剧烈头痛\呕吐\意识障碍 4. CT检查可以确诊 （二）鉴别诊断 1. 高血压性壳核\丘脑\脑叶出血须与脑梗死\脑栓塞后出血鉴别(CT) 2. 外伤性脑出血(闭合性头部外伤) 3. 脑出血(突然发病\迅速昏迷)须与 1) 全身性中毒(酒精\药物\CO) 2) 代谢性疾病(糖尿病\低血糖\肝昏迷\尿毒症) 七．治疗： 目的：挽救生命，减少神经功能残疾，降低复发率 （一）内科治疗 原则： 1. 血压处理--合理降压(舒张压约100mmHg) 2. 控制血管源性脑水肿 3. 止血药 4. 维持营养水电解质平衡 5. 并发症防治 1) 感染 2) 应激性溃疡: 应用制酸剂 3) 稀释性低钠血症 4) 脑耗盐综合征 5) 痫性发作 6) 中枢性高热 7) 下肢深静脉血栓形成(患肢进行性浮肿\发硬) （二）外科治疗 1. 手术适应证 2. 手术禁忌证 3. 常用手术方法 1) 小脑减压术(早期病人意识清醒时效果好) 2) 开颅血肿清除术: 中线结构移位初期脑疝 3) 钻孔扩大骨窗血肿清除术 4) 钻孔微创颅内血肿清除术 5) 脑室引流术(脑室出血) （三）康复治疗 1. 病情稳定后宜尽早康复治疗，促进神经功能恢复, 提高生活质量 2. 如患者出现抑郁情绪可及时给予抗抑郁药(如氟西汀)心理支持 八．预后： 课间休息 第2节课(40min) 第七节 蛛网膜下腔出血 Subarachnoid Hemorrhage, SAH 一．概念 自发性蛛网膜下腔出血(SAH)：动脉瘤脑动静脉畸形破裂, 血液直接流入蛛网膜下腔 继发性SAH：脑实质脑室出血\外伤性硬膜下硬膜外,出血流入蛛网膜下腔 二．病因发病机制 （一）病因 ： 1. 粟粒样动脉瘤: 2. 动静脉畸形: 3. 梭形动脉瘤: 4. Moyamoya病: 5. 其他 （二）发病机制 1. 粟粒样动脉瘤：动脉壁向外膨胀突出,形成囊状动脉瘤 2. 脑动静脉畸形：胚胎期发育异常形成畸形血管团 3. 动脉炎颅内炎症引起血管壁病变，肿瘤转移癌侵蚀血管 三．病理病理生理 （一）病理 1. 85%~90%的先天性粟粒样动脉瘤位于前循环，多为单发, 约20%为多发，镜相动脉瘤多见(两侧相同血管) 2. 动脉瘤破裂频率 （二）病理生理 ： 1. 蛛网膜下腔血液刺激痛敏结构 ICP↑引起头痛 2. 动脉瘤破裂冲击作用→ ( 50%患者)意识丧失 3. CSF回流受阻→急性阻塞性脑积水(30%~70%) 4. 血细胞释放炎性物质引起化学性脑膜炎 5. 下丘脑功能紊乱(发热\血糖↑\急性心肌缺血\心律失常 6. 血液释放血管活性物质如氧合血→血管痉挛脑梗死 7. 动脉瘤出血不造成局灶性脑损害AVM破裂常见局灶体征 四．临床表