儿童保健计划-fideliscare.pdf

兒童保健計劃 使用者合約 這是您和飛達利斯保健之間的兒童保健計劃合約。據此，您能夠享受合約中規定的利益。保 險自您的身份卡上註明的生效日起開始生效。除非因合約中規定的原因終止，否則合約將繼 續生效。 10 日合約檢查權利通告 您有權退回此合約。請仔細檢查。您可以退回合約並要求我們取消。您必須在收到此合約後 十(10) 日內以書面形式提出請求。我們將退還您已支付的保費。如果您退回此合約，我們將 不向您提供任何福利。 重要通知 除非本合約有規定，否則所有服務必須由您的初級保健提供者提供、安排或核准。除本合約 第五節所述的急診治療、第四節所述的某些產科和婦科保健、第八節所述的視力保健以及第 九節所述的牙科保健之外，您必須提前聯絡您的初級保健提供者才能獲得福利。 Rev. 9/2016 目錄 第一節：簡介 3 第二節：保險對象 5 第三節：醫院福利 6 第四節：醫療福利 8 第五節：急診治療福利 10 第六節：心理健康與酗酒和藥物濫用服務福利 11 第七節：其他參保的服務 14 第八節：視力保健福利 17 第九節：牙科保健福利 18 第十節：其他資訊 20 第十一節：限制及除外事項 21 第十二節：本合約保費 23 第十三節：保險終止 24 第十四節:終止後簽定新合約的權利 25 第十五節：申訴程序和使用審查上訴 26 第十六節：外部上訴 29 第十七節：您的責任 31 第十八節：一般性條款 32 第十九節：家庭計劃 33 第二十節：保密準則通知 34 2 |頁碼 第一節——簡介 1. 兒童保健計劃。本合約根據紐約州衛生局(DOH) 的一項專門計劃發佈，該計劃旨在為紐約州未 參加保險的兒童提供補助健康保險。如果您符合紐約州制訂的資格條件，我們將接受您加入兒童 保健計劃，您將有權享受本合約所述的保健服務。您和/或申請表上列出的責任人在住處或健康 保險範圍等可能使您失去加入兒童保健計劃資格的情況發生任何變更後，必須在六十(60) 日內向 我們報告。 2. 透過HMO 獲得保健服務。本合約透過HMO 提供保險服務。在 HMO ，所有保健服務必須具有 醫療上的必要性，並且均必須由您的初級保健醫師(PCP) 提前提供、安排或核准。除本合約規 定的情形和某些產科及婦科服務外，對未經您的PCP 核准即獲得的保健服務，我們不予承保。 此外，除非是緊急情況或者您的PCP 將您轉診到非加盟提供者，否則我們僅承保由加盟提供者 實施的保健服務。您登記加入本保險時，需要從PCP 名單中自行選擇一名PCP 。您可以聯絡會 員服務部更換您的PCP 。會員服務部將使PCP 變更在下月的第一天生效。您選擇的PCP 在本 合約中通稱為「您的 PCP」。 3. 約定用語。本合約中使用「我們」或「我們的」指代飛達利斯保健 。 「您」、「您的」是指您 本人，您的孩子（本合約的簽發對象）以及身份卡上註明的人。 4. 定義。下列定義適用於本合約： A. 合約即指本文件。它構成您和我們之間的法律協議。將本合約與您的重要文件放在一 起，以便查閱。 B. 緊急情況是指疾病或行為突然發作、表現為嚴重症狀，包括劇烈疼痛，出現這種情況 時，瞭解基本醫學和健康知識行事謹慎的外行人士可合理斷定如不立即就醫會導致以下狀 況：(A) 出現該狀況者的健康遭受嚴重危險，如屬行為異常，則使其本人或他人的健康遭 受嚴重危險，或者(B) 嚴重損壞其身體機能；或者(C) 病患的器官或部位出現嚴重功能障 礙；或者(D) 使其外貌受到嚴重損傷。 C. 急診服務是指處理緊急情況時必需的醫師和門診醫療服務。 D. 醫院是指公共衛生法(