都治策略与高剂量间歇性疗法.pdf

第十一章 都治策略與高劑量間歇性療法 姜義新 International Standards for Tuberculosis Care (ISTC)標準九： 為促進並掌握病人服藥的依附醫囑性（adherence ），必須建立一套以病人為中心的 給藥機制。此機制應顧及病人本身的需求，並植基於病人與醫療團隊間的相互尊重。所 有的治療監督與關懷動作都必須斟酌病人諸如性別與年齡的特異性，並且全方位地為病 人尋求各種服務與支持資源，包括諮商與衛教。而此一以病人為中心的機制，其核心要 件在於採行各項措施以提昇病人對藥物治療的依附醫囑性，並隨時監控該依附醫囑性， 一旦發生問題時能及時回報，並做出反應。至於該機制所採行的方法則並不限定，只要 能因時因地因人制宜，而且為病人及醫療團隊所合意接受即可。該方法可以是一位由雙 方都能信賴的給藥關懷員（treatment supporter ）來執行直接觀察服藥（DOT ）。 壹、 都治策略 自從 1944年瓦克斯曼發明鏈黴素以後，各種有效的結核藥物陸續問世；人類面 對結核病不再束手無策，也終結了以隔離為主要目的的療養院。然而歷經近六十年 的努力，結核病依舊是全世界主要的傳染病之一。 由於治療結核病所需要的時間較長，即使在最有效的藥物組合下，至少也要半 年的時間。每日絕無間斷服藥半年以上的時間，對於一般人的意志力來說，是一項 不小的考驗。研究顯示：在沒有結核藥物治療的情形下，約有50%的病人會死於結 核病，18%成為慢性傳染源。使用結核藥物，如未配合良好的個案管理等公共衛生 防疫作為，只有64%的病人能夠規則完成療程，而高達 26%的病人，將因不規則服藥 成為慢性傳染源。因此，單純的因症施藥，絕對不能達到防治結核病、阻絕傳染源 的目的；必須動員公共衛生體系，作好個案管理工作，才能確保病人規則服藥，完 成治療。 人類使用抗生素對抗細菌，細菌產生抗藥性以求自保，這是一個不可避免的宿 命循環。結核菌的抗藥情形亦不能例外，但由於致病機轉的特殊，結核菌的初發性 抗藥與續發性抗藥的嚴重程度有相當大的差別。以台灣為例，根據行政院衛生署胸 腔病院以及花蓮慈濟醫院的統計資料（分別代表北台灣及東台灣的抗藥性情形） ，對 isoniazid及 rifampin同時抗藥的續發性多重抗藥菌株的比率，分別為 43.6%及 45.2% ， 而初發性多重抗藥性比率均為2.1% 。這種初發性抗藥普遍不高的情形，雖然讓我們 很有信心：現階段的結核病防治工作仍然有極大的改善可能。但同時也是一項警訊： 如果結核病防治工作的績效再不努力提昇，數十年後，初發性抗藥性菌株的比率勢 將步上續發性抗藥的後塵，屆時後代子孫將會面臨無藥可用的窘境。 為了提昇結核病的防治績效，同時也為了扼止抗藥性的問題，保護重要的結核 94 藥物（特別指 rifampin ），世界衛生組織倡議短程直接觀察治療法（Directly Observed Treatment, Short course ，DOTs ，台灣疾病管制局譯作都治）策略，希望能夠發現75% 痰塗片陽性結核病人，並且治癒其中85%的病人。 根據世界衛生組織的闡述，一個成功的都治策略包涵五大要素： 一、政治的承諾：以確保持續性地提供足夠的資源，作為結核病防治所需。 二、良好品質的診斷：利用被動發現，配合痰塗片檢查儘早找出最具傳染性的病 人、並追蹤其治療成效。 三、良好品質的結核藥物，包括無間斷的結核藥物提供。 四、採用標準的短程化學療法，並在給藥關懷員直接觀察下讓病人規則服下抗結 核藥物。 五、監控系統：從結核病人的治療成效（治療後的痰塗片陰轉比率）到結核病防 治策略的績效，都必須有實證的資料評估及世代分析。 因此都治策略絕不僅只是「目視服藥」 ，找一個給藥關懷員看著病人把藥吃下 去、隨時回報不合作而已，它意涵的是一套完整的、結合醫療與公共衛生的防治體 系。可以這麼說，整套國際結核病照護標準（International Standards for Tu