乳腺癌选择性靶向药物治疗基本原则和新理念.doc

乳腺癌选择性靶向药物治疗基本原则和新理念 作者：军事医学科学院307医院乳腺癌内科　江泽飞　宋三泰　　乳腺癌常用的治疗手段包括手术、放疗、化疗、内分泌治疗和生物治疗等。在确保疗效，提高生存质量的原则下，目前乳癌治疗的趋势是手术范围越来越小，早期病人可以保乳，前哨淋巴结阴性的患者可以考虑不做腋窝清扫术。放射治疗的选择更加严格，治疗设计更加精细。全身治疗向疗效更好、毒性更低的选择性靶向治疗方向发展，乳癌选择性靶向治疗的成功例子有：针对肿瘤组织激素受体（ER/PR）的内分泌治疗，选择性针对肿瘤组织TP酶的化疗新药希罗达，和针对分子靶点HER2的靶向药物赫赛汀（Herceptin）等。乳癌内分泌药物治疗　　乳癌内分泌治疗是针对乳癌组织激素受体，历史悠久的选择性靶向性治疗，自1896年Beatson采用卵巢切除术治疗复发转移性乳腺癌以来，乳腺癌内分泌治疗不断取得进展。　　一、常用药物类别　　乳癌内分泌治疗药物有抗雌激素、芳香化酶抑制剂（aromatase inhibitors，AI）、促黄体生成素释放激素类似物（LHRHa）、雌/雄激素类和孕激素。　　1、抗雄激素：抗雄激素与雌激素受体（ER）结合，阻断雄激素对受体的作用。最常用的是三苯氧胺（TAM），口服20mg/d，可以用于复发转移乳癌的解救治疗、术后辅助治疗和高危健康妇女预防乳癌。　　2、芳香化酶抑制剂（AI）：AI通过抑制芳香化酶的活性，阻断卵巢以外的组织雄烯二酮及睾酮经芳香化作用转化成雌激素，达到抑制乳癌细胞生长，治疗肿瘤的目的。（AI）适用于绝经后，依据作用机制不同分为两类：（1）非甾体类药物，有第1代的氨基导眠能（AG）、第2代的fadrozole、第3代的瑞宁得（阿那曲唑）和弗隆（来曲唑）。（2）甾体类药物，有第1代的Testolactone、第2代的兰他隆（福美司坦）、第3代的阿诺新（依西美坦）。常用药物和剂量：阿那曲唑口服1mg/d，来曲唑口服2.5mg/d，依西美坦口服25mg/d。　　3、LH-RH类似物：通过负反馈作用下丘脑，抑制下丘脑产生促性腺激素释放激素（GnRH/LH-RH）；同时还能竞争性地与垂体细胞膜上的GnRH受体或LHRH受体结合，阻止垂体产生FSH和LH，从而减少卵巢分泌雌激素。代表药物为Zoladex（诺雷德），可以代替卵巢切除术，治疗绝经前乳癌，3.6mg，皮下注射，1/28d。　　4、雄激素和雌激素：治疗剂量的雄性激素和雌性激素可以改变人体内分泌环境，抑制肿瘤的生长，但也有明显的不良反应，目前临床应用已较少。治疗药物和剂量：丙酸睾丸，深部肌肉注射，100mg，隔日1次。雌激素类可用乙烯雌酚（DES）5mg/d。　　5、孕激素：通过改变身体内分泌环境，经负反馈作用抑制垂体产生LH和ACTH，或通过孕激素受体作用乳癌细胞。常用有甲孕酮（MPA）和甲地孕酮（MA）。用法用量：复发转移乳癌解救治疗，甲孕酮500mg每天2次，甲地孕酮160mg每天1次。用于改善一般情况，治疗各种肿瘤引起的恶液质，甲孕酮（MPA）500mg每天1～2次，甲地孕酮（MA）40mg每天2～4次。　　二、复发转移乳腺癌的内分泌治疗　　复发转移乳腺癌的治疗目的是改善患者生活质量，延长生存期。复发转移乳腺癌是否选择内分泌治疗，要考虑患者肿瘤组织的激素受体状况（ER/PgR）、年龄、月经状况以及疾病进展程度。原则上疾病进展迅速的复发转移病人应首选化疗，而进展缓慢的激素反应性乳腺癌（endocrine responsive），即过去所说的激素依赖性乳腺癌，可以首选内分泌治疗。　　进展缓慢的复发转移乳腺癌的特点：①激素受体（ER和/或PR）阴性；②术后无病生存期较长；③仅有软组织和骨转移，或无明显症状的内脏转移，如非弥散性的肺转移和肝转移，肿瘤负荷不大，不危及生命的其他内脏转移。　　激素反应性乳腺癌概念，是根据患者可能从内分泌治疗中获益的角度来界定哪些患者适合内分泌治疗，认为满足下列条件中一项或数项的患者有可能从内分泌治疗中获益。　　1、原发灶和/或复发转移灶ER和/PR阴性。2、老年患者。3、术后无病间期较长。4、曾经从既往内分泌治疗中获益。　　复发转移乳腺癌内分泌治疗的基本原则：①复发转移乳腺癌的治疗原则是控制疾病发展和改善患者生活质量，所以尽量避免不必要的强烈化疗；②激素受体阳性进展缓慢的复发转移乳腺癌，绝经后患者可以首选内分泌治疗；绝经前患者可以选择化疗，或也可以采用内分泌药物治疗；③激素受体阳性患者，在化疗无效肿瘤未控的治疗间隙，或病人任何原因不能接受继续化疗时，应及时给予内分泌治疗；④在治疗阶段，严格疗效评价标准，本着“效不更方，无效必改”的原则。在某一治疗手段失败后，提倡化疗和内分泌治疗合理的序贯使用。疾病发展相对缓慢阶段可以序贯应