特殊求学生转介资料表-嘉义市政府.docVIP

『特殊需求學生轉介資料表』使用說明 參考轉介主要問題進行懷疑 懷疑障礙 參閱之主要項目 身體病弱（生理疾病） 一、二 感官障礙或動作問題 視覺（7，11） 聽覺（9，10） 動作（12-14） 智能障礙 三（16，21-32）、四、五（43-48） 六（51-52）、七（62-66，69-70） 學習障礙 三（17-35）、四、五、七（67-70） 情緒障礙 三（17-20）、六、七、八 自閉症 五（43-48）、六（51-55）、七（62-66） 八（72-73，79-82） 每一大項後括號內所示之題號表示該項行為的出現為該類障礙之高危險群；而每一大項後括號內所示之題號只要有一題被勾選，即可懷疑個案可能有該類障礙的危險性。 學業表現請務必參考第三項註有＊＊題的相對位置，尤其在智能障礙與學習障礙之篩選。 二、 轉介表結果之用途 ● 由完整的表現（包括生理、認知、情緒（心理）、行為表現、學業適應與家庭）去篩檢出高危險群的類別，再根據可能的類別擬定鑑定所需之評量工作，以免過度僵化的判斷。 ● 多向度的資料提供學生之優缺點，尤其是與一般學生比較下最明顯的問題或是與一般同學不明顯的差異（即學生尚有之優勢能力），以及家庭社區的相關資料，可以提供完整式（多向度）的綜合性診斷之參考。 實施方式 1. 本轉介表可直接交由轉介教師或家長填寫，或是利用訪談方式填寫。 2. 本轉介表之資料宜結合標準化測驗或觀察、訪談等非正式評量結果，進行個案綜合研判。 嘉義市特殊需求學生轉介資料表 學校：嘉義市立 國民中（小）學 年級： 姓名： 出生年月日： 年 月 日 實際年齡： 歲 轉介者： 請學校導師與熟悉孩子的人員根據該生在普通班或其他教育環境學習情形，勾選出該生可能有的適應狀況，請在下列九項每一大項中至少要勾選一題，（如果沒有適合的項目，請務必考慮勾選有網底的題目），但請盡量勾選適合的所有項目，每一項內均可以複選。打＊＊者一定要填答。 生理方面（請盡量勾選適合的所有項目，可以複選） □1.身體狀況長期不佳，常因病請假或缺課 □2.由醫院診斷現罹患有慢性疾病（ 病） □3.曾罹患過重大疾病（ 病 歲時罹患） □4.生理動作發展較一般孩子明顯的遲緩 □5.生理狀況與一般同年齡孩子差異不大（或差不多健康） 感官動作方面（請盡量勾選適合的所有項目，可以複選） □6.已領有殘障手冊（程度： 度 ，類別： 類） □7.有深度近視 □8.經常揉眼睛，看東西會瞇眼睛或貼課本或桌面貼得很近 □9.發音不清楚，或聲調不對 □10.經常要別人大聲說話或請人靠近一點再重說一遍 □11.經常會跌倒或碰撞東西 □12.動作比一般同學慢很多 □13.不大會（或很少）拿剪刀、筷子等工具 □14.不大會（或很少）跳繩、走平衡木、打球或一般學校操場的體能活動 □15.感官動作方面的發展與一般同年齡孩子差異不大，甚至更好 三、學業表現方面（請盡量勾選適合的所有項目，可以複選） □16.整體學業成績長期（一學年以上）為全班最後五名（或約1/8） □17.部份科目長期（一學年以上）為全班最後五名（約1/8） □18.學業表現經常起伏很大，可以由中等以上滑落到全班倒數 □19.整體學業成績自 年級起突然劇落，從此一振不起 □20.部份學科（ 科）自 年級起劇落，從此一振不起 □21.不會注音符號 □22.不會認字，或會認讀的字很少（比一般同學少很多） □23.無法讀課本或考卷說明 □24.閱讀不流暢 □25.無法理解課文大意或複述閱讀內容的重點 □26.會抄寫但不知字彙的意義 □27.寫字困難，連仿寫或抄聯絡簿有困難 □28.不會寫出完整通順的句子（尚未教到者，請在此□打×） □29.不會一對一的數數 □30.只能背出20以下的數字 □31.需要手指協助運算加減 □32.會加減運算，但不會解應用問題 □33.會加減，但不會乘除（尚未教到者，請在此□打×） □34.會加減乘除的運算，但不會解應用問題（尚未教到者，請在此□打×） □35.雖然學過小數、分數，但小數、分數或比例的概念差，不會運用（尚未教到者， 請在此□打×） □36.請務必選答此題，該生現有之學業表現大致如何？請依各項勾選 整體學業：□中等以上 □全班平均數左右 □中下到最後30﹪ □全班最後15﹪ 數學科：□中等以上 □全班平均數左右