神经阻滞麻醉课后作业.docVIP

麻醉作业 超声引导臂丛神经阻滞的入路有哪些？绘制不同入路的超声图像简图。 超声引导的臂丛传导阻滞： 腋路阻滞：在腋部和臂部，神经血管束是位于分隔臂屈肌的筋膜鞘和伸肌的筋膜鞘的肱二头肌内侧沟内。在此水平臂丛的终末分支位置表浅，通常位于皮下1-2cm内。因此，对这些神经进行超声扫描检查应采用10-15MHz探头。腋部的神经为圆形或椭圆形低回声结构，内部可能含有由神经外膜形成的强回声区。在超声引导下依次将局麻药注射到腋动脉旁三束神经周围，超声可以观察到局麻药呈无回声及注射时产生的小气泡的强回声，并可实时观察局麻药扩散，直至包绕腋动脉，麻醉效果确切，可解决传统腋路不能完全阻滞的问题。高频超声能在腋窝显示臂丛神经的主要分支，随探头频率的提高，超声浅表组织分辨率进而改善，肌皮神经也可以成像，为完善腋路阻滞提供了超声解剖的基础。 锁骨下路阻滞：在邻近喙突的锁骨下区，臂丛束是位于胸大肌和胸小肌的深面。紧靠喙突内侧，采用4-7MHz的线阵探头实施旁矢状面扫描可最清楚的显示臂丛。采用这种扫描方法，能显示与腋部血管相比邻的臂丛束的横断面的图像。臂丛束表现为强回声，外侧束大多是位于腋动脉的上方，后束是位于腋动脉的后面。在该区域，虽然内侧束常见是位于腋动、静脉之间，但并非总能被观察到。在超声引导下行臂丛阻滞上肢手术，可缩短操作时间与阻滞起效时间，并且减少了各种并发症。 锁骨上路阻滞：在锁骨上区，最好是采用线阵探头对臂丛神经实施斜向冠状平面扫描。紧靠第一肋紧上方的锁骨下动脉是最明显的标志。超声引导锁骨上臂丛神经阻滞较神经刺激器辅助和传统方法下阻滞效果更好，起效时间更短。通过对锁骨上臂丛神经阻滞不同进针方向的效果比较，可发现两种进针方向的锁骨上路法臂丛神经阻滞均可提高成功率和精确性。 肌间沟阻滞：在肌间沟区，参与形成臂丛的颈神经根是位于前、中斜角肌之间。当在颈外侧进行斜向轴平面扫描时，这些神经显像最佳。这些神经根大多数表现为低回声，其内部几乎没有明显的回声。用探头频率7.5-10.0MHz超声引导，对肌间沟法臂丛神经阻滞下上肢手术进行比较，超声引导下局麻药直接浸润在神经根周围，麻醉起效时间快，基本上在5min内即能达到阻滞效果，局麻药用量少，且未见不良反应。因此认为超声引导下起效更快，阻滞效果更好，而且因手术时间延长，重复阻滞不增加难度。 2、如何选择不同的臂丛神经阻滞入路？各入路优缺点？ 1、肌间沟入路法（interscalene block） （1）适应症：适用于肩部、上臂和前臂手术。在肌间沟水平注入局麻药，C5-C7皮区的阻滞效果最强，而C8-T1皮区的阻滞效果较弱。因此，肌间沟入路臂丛阻滞不能为尺神经分布区的手术提供良好的麻醉效果。 （2）优点：易于掌握；上臂、肩部及桡侧阻滞效果好；不易引起气胸。 （3）缺点：尺神经组织起效慢；有误入蛛网膜下隙或硬脊膜外隙的危险；有损伤椎动脉的危险；不易同时双侧阻滞，以免阻滞双侧膈神经或喉返神经。 2、锁骨上入路法（supraclavicular block） （1）适应症：由于臂神经丛三条主干都集中在锁骨上、第一肋骨正上方，因此，通过锁骨上入路阻滞神经丛适用于上臂、前臂和手部手术。 （2）优点：用较小药量可得到较满意的阻滞效果；穿刺中不需移动上肢，对上肢外伤疼痛者较适合；不易发生误入蛛网膜下隙或硬脊膜外隙的危险。 （3）缺点：气胸发生率较高（0.5%-6%），而气胸症状可延迟出现；星状神经节及膈神经组织的发生率较高。 3、腋入路法（axillary block） （1）适应症：腋动脉是腋入路阻滞时最重要的定位标志。正中神经位于腋动脉的上方，尺神经位于其下方，而桡动脉位于其后外侧。肌皮神经在腋窝已经离开了血管神经鞘，进入喙肱肌；来自T2肋间神经分支的肋间臂神经位于腋动脉表面。因此，腋入路臂神经丛阻滞适用于肘部至手部手术，在C7-T1（尺神经）皮区的阻滞效果最强，但对肩部和上臂（C5-C6）手术的阻滞效果稍差；同时也难以阻滞肌皮神经，但可以在腋部或肘部补救。 （2）优点：位置表浅，动脉搏动明显，易于阻滞；不会引起气胸；不会阻滞膈神经、迷走神经、喉返神经；无误入蛛网膜下隙或硬脊膜外隙的危险；可放入留置针或导管行连续阻滞。 （3）缺点：上肢不能外展或腋窝部位有感染、肿瘤的患者不能应用；因局麻药用量较大，局麻药毒性反应发生率较其他方法高。