胆囊切除术后综合征病因及临床探析.docVIP

胆囊切除术后综合征病因及临床探析【摘要】胆囊切除术后综合征是指经过胆囊切除术后，肝外胆管解剖与生理方面的紊乱引起的右上腹痛,阻塞性黄疸及腹胀、恶心、呕吐等消化道症状。本文对胆囊切除术后综合征的原因进行探讨，认识到它是一个症候群,而非一个明确的诊断。根据引起胆囊切除术后综合征的病因将其分为三组：①胆系外原因;②胆系内原因;③非胆系内外原因。并对各组中常见病因进行总结,归纳。得出引起胆囊切除术后综合征主要原因是胆系内原因，综合症的主要疾病史胆管残留或继发性结石。临床上的胆囊切除术后综合征界限范围较广，临床上不能将胆囊切除术后的并发症以胆囊切除术后综合征一概下定诊断，而应进一步确定引起病症的原因加以治疗。 【关键词】胆囊切除术；综合征 目前临床上已经知道的引起引起胆囊切除术后综合征原因有胆囊管残留过长、胆道残余结石、胆总管狭窄、oddi括约肌狭窄或功能紊乱等，多是由精神刺激、酒精、进油腻性食物等刺激引起。患者一般没有多少病症出现，不会影响到患者的生活质量。但在文献中报道有多数的患者在进行手术后的一年内会出现一些术后综合征，因此本文对引起胆囊切除术后综合征的原因进行了探索并期望能够得出预防和治疗它的措施。 1 胆系外原因 这类病症主要是指在手术前就已经与胆囊病同时存在，不过由于胆囊病的病症较明显，使这类病症被掩盖，看不出来，也可能是由于医生在进行诊断时，只对胆囊疾病进行了诊断，没有注意到这类病。 胆系外原因的疾病[1]主要包括：食管裂孔疝、溃疡病、慢性胰腺炎和慢性肝炎等，此外还有胆囊切除术后腹腔肠粘连、腹部切口炎症性或非炎症性反应等。切除胆囊后，胃、幽门部或十二指肠第一部容易与胆床粘连，形成一定角度，但一般不会引起疼痛或部分梗阻，只有少数患者会在进餐量较大时或变换体位时，出现短时间的症状，可以采用钡餐检查来确诊。 2 胆系内原因 产生这类病症的因素较多，有可能是在进行胆囊切除术前就存在这类疾病，但是治疗时忽略了它的存在，比如说是胆总管或肝总管结石,胆系肿瘤等，也有可能是原先不存在，但在进行手术时出现的，比如说由于胆囊管残留过长或医源性胆管损伤狭窄。症状出现的时间不同，有些患者是在切除后即可出现，有些是在术后的一段时间内出现。 胆囊切除术后综合征的各类原因[2]中最常见的是胆道残留或继发性结石，残留性的结石多是在术后对胆总管探查不仔细所致。另一方面的原因是腹腔镜技术的推广，使其在胆囊切除术中广泛应用，明显增加了胆囊结石手术数量，但是这种技术使术中的立体成像变为平面成像，使医生的视觉受到一定的误导，再加上术中医生不能直接接触到胆总管，无法对其进行详细的检查，容易在术中残留胆总管结石。 继发性结石的发生率为12%~21%，进行胆囊切除术术的患者术后经逆行性胰胆管造影(ERCP)检查胆总管残留结石发生率可高达33%，因此，在术前怀疑有胆总管结石的患者应进行B超或ERCP检查，来确诊。特别是有黄疸史或胰腺炎史情况之一的患者更应当进行ERCP检查。 目前治疗继发性胆管结石最佳的方法是内镜下十二指肠乳头切开术后取石或排石。同时用ERCP配合内镜下十二指肠乳头切开术治疗,可达到90%以上的结石清除率,不过由于内镜下十二指肠乳头切开术有较多并发症,主要类型为胆管炎、胰腺炎、oddi括约肌出血、十二指肠穿孔等,因此进行如果存在下列情况的患者建议使用开腹手术为妥：①胆总管结石≥2cm;②严重的缩窄性乳头炎或乳头周围憩室;③胆总管扩张20mm以上;④严重的胆源性胰腺炎;⑤可疑乳头肿瘤者。 还有一种情况，在胆囊切除术后失去了缓冲机制，使胆管扩张部分代替胆囊功能，引起胆总管下端相对性狭窄。并且在国内外的报道中可以发现肝内胆管结石常合并有肝胆管的狭窄发生，不过在胆囊切除术后，出现的非肿瘤性肝门胆管狭窄，绝对不能用胆管扩张相对性狭窄理论进行解释，应当考虑是由于医源性胆管损伤引起的。 国内文献关于十二指肠乳头憩室合并胆石症的报道称其发生率为36.2%。发生憩室炎时，可能无症状出现，当憩室内感染时，可能会有上腹部疼痛，甚至会出现典型胆绞痛。由于身体里的乳头旁大憩室与乳头距离较近，炎症长期刺激，会对胆总管及/胆、胰管共同开口部产生直接压迫，导致胆总管下端狭窄或乳头部炎症肿胀，使胆汁或胰液淤滞，引起细菌滋生，形成结石。 3非胆系内、外原因[3] 在这一组的患者中对其进行胆系内、外检查，无明显异常，在B超、PTC、CT检测之后也不能确定病情，这组患者的主要病症是腹部疾病，常会有上腹持续隐痛、胀痛并有加剧趋势，在采用解痉、镇痛药物对其进行治疗后，发现效果很小甚至没有效果。 进行低张力型功能性狭窄时临床上诊断最为困难的，因为诊断该病症时，主要的特征是oddi括约肌内压≥2mmHg，除此之外没