边疆医院医保费用管理情况调查研究.docVIP

边疆医院医保费用管理情况调查研究摘 要：本文对驻边疆少数民族地区军队医院承接地方城镇职工、城镇居民、兵团系统城镇职工等参保人员门诊医疗、住院医疗费用情况进行分析，旨在发现问题，分析原因，提出对策，把党和政府惠及民生的好政策用好，把医保专项经费管好，把内控措施制定好。 关键词：医院管理 边疆 医保费用 调查分析 为进一步加强医保费用管理，合理使用医疗资源，降低医疗成本，减少经营亏损，制定相应的管理措施和办法，积蓄医院发展后劲。及时分析当前医院医保管理的现状，应对和承接全面推开的边疆新型农牧区合作医疗具有十分重要的意义。现将调查情况报告如下： 1.基本情况 医保范围：273医院地处边疆少数民族地区，目前承接的地方医保人员为城镇职工普通门诊医疗及慢性病门诊医疗、城镇职工住院医疗、城镇居民门诊医疗、城镇居民住院医疗；兵团系统城镇职工住院医疗。粗略估算，2009年的医保收入占全年毛收入的比率为40%。 样本数据的选定：为准确反映医保费用的构成、药品及耗材所占比率、科室费用分布情况、医保定额与实际医疗费对比情况及医保费用的盈亏情况。我们采用抽样调查的方法，以2009年9月份州医保及兵团医保参保人员在医院就诊情况作为样本数据进行相关分析，得出初步的基本结论。 基本结论的可靠性：经过对1-9月份参保人员在医院就医人次及费用的权重分析，9月份的医保数据（包括就医人次、费用构成及病种等参数）与权重数据较为接近。经过分析得出的结论也具有一定的规律性和代表性，对下一步医院加强医保管理具有十分重要的借鉴作用。 所采用的方法。为全面掌握医保费用情况，我们主要采用以数量为基础，运用比较分析法、比率分析法、因素分析法和量本利分析法，对样本数据进行综合分析，旨在掌握医保费用变动的规律性，揭示我院目前在医保管理上存在的问题和差距，促使管理部门挖掘降低成本的潜力，寻求降低成本的途径和方法。 2.数据分析 2.1收入分析 9月份全院共收治医保病人（含门诊和住院），占全院医疗总人次的17.58%，医疗总费用占全院总费用的37.36%；医院亏损占医保人员医疗总费用的18%。 2.2 科室分布因医保门诊人员是刷卡与自费相结合，进行分析无实际意义，所以，我们主要对医保住院人员进行分析。分析了10个临床科室，结果是内科比外科亏损多。以心肾呼吸内科、消化血液神经内科、传染科、普外心胸外科、脑神经外科为多。 2.3项目分析 为全面掌握医保人员医疗费用构成情况，我们主要以9月份医保人员数据为样本，按西药费、中药费、诊察费、检查费、化验费、放射费、治疗费、手术费、血费、护理费、床位费和材料费等项目进行分类统计分析，揭示医疗费用的可控成本变动规律。 2.4 病种分析 我们主要对符合列入单病种的病情诊断按科室进行分析，可以揭示出符合现行医保政策范围内单病种在科室分布情况。 3.存在的问题及原因 3.1医保政策不合理，结算定额偏低 根据目前自治州医保和兵团医保现行政策，除单病种范围外的普通病种，无论医疗费用多少，均按定额标准结算，包干使用，超出部分由医院垫支。另外，同为相同等级的医院，自治州医保对军队医院和州人民医院施行的是两种不同的政策，同为普通病种，存在着同病不同价的现象。兵团系统医保大病统筹项目更为不合理，如：一例诊断为“冠心病冠状动脉搭桥手术治疗”，医疗总费用为52348元，病人自费9303.6元，医保只支付24478.4元，医院要垫支18566元，连药品材料费都未收回，亏损实在太多。经过上述分析，我们认为，在目前情况下，当地“两个医保”的普通病种住院费用结算标准不足以维持正常的医疗运转，尤其是兵团医保，结算定额太低，如果不采取必要的措施，收治的病人越多，医院的亏损越严重，医疗成本将会进一步增大，毛长利短的现象将会越来越突出。 3.2单病种范围偏小 医院开展的新技术新业务不能充分体现应有的价值 根据“两个医保”的现行政策，能列入单病种范围的病种均不相同，其中：兵团医保单病种范围为：急性心肌梗塞、急性脑出血、脑外伤急救、急性上消化道大出血、人工心脏超博器安装术、心血管射频消融术、冠状动脉造影术、心脏支架置入术、人工膝关节置换术、人工髋关节置换术、脊柱内固定术和肾功能衰竭需透析的病人等12种（以上按实际发生费用报销）,特殊病种2种：腹腔镜手术、单纯腰椎间盘手术包干结算（按包干标准3600元结算）。州医保单病种范围为：急性心肌梗塞、肺心病、重病胰腺炎、进行治疗（特指含手术治疗、放疗、化疗）的各类恶性肿瘤、上消化道大出血、脑出血、冠心病的介入治疗（指球囊扩张术、支架植入术）、慢性肾功能衰竭做透析治疗、腰椎滑脱椎弓根螺钉内固定椎骨融合术（椎管狭窄患者）治疗等10种，特殊病种