肢体缺血的治疗策略.pdf

257 學 術 肢體缺血的治療策略 文/陳昱潔 林杏麟 高雄醫學大學附設醫院外傷科 前　言 管腔內堆積 ，在3 -4 小時內就會完全堵塞阻斷缺血區 域的血流 ，白血球浸潤隨之發生 。這一整個過程會減 血管的損傷 ，在兩伊戰爭中發生的比率比過去的 少氧氣的供應導致無氧代謝 。如果持續的氧氣供應不 戰爭都來的高 ，而其中又以四肢血管損傷為最常見的 足 ，無氧代謝不足以提供肌肉所需能量 ，細胞的壞死 (1) 受傷型態 。諸多的血管損傷個案 ，使得強調功能回 及發炎物質的釋出便會隨之產生 。 復和肢體保留的手術方式被再次檢驗 。保留神經 、肌 在這一反應過程當中 ，恢復血液灌流並不會逆 肉和骨頭的選擇可分為兩種方向 ：外科治療及藥物治 轉缺血傷害或改善骨骼肌細胞的存活率 ，相反的 ，再 療 。外科治療主要的目的是減少缺血的時間 ，限制其 灌流經常會馬上導致原本缺血的傷害更加惡化 ，其中 造成的傷害 ；或利用調節方式 ，使組織對缺血的忍受 一個造成無法再灌流的原因就是 「無再流現象」(n o- 力上升 ；而藥物治療則主要應用在血管修補的過程 ， reflow phenomenon) 。無再流現象的機制目前並不完全 緩和再灌流時釋出的毒素 。 明瞭 ，其發生認為與血液濃度上升 、血栓形成 、內皮 細胞腫脹 、造成的微循環障礙有關 。無再流現象會導 缺血與再灌流傷害 致白血球浸潤而堵塞微血管 ，以及間質水腫而增加血 醫療歷史的進展 管外壓力 ，進而阻斷血流從側枝循環或修復後的中軸 減少缺血時間對於四肢血管損傷的重要性是被公 血管供應 ，而這就是血管重建早期失敗的一個原因 。 認的 ，並且強調要在6小時內恢復灌流 。然而這個 「6 從實際操作的觀點來看 ，在血管修復的過程中使用局 小時」的準則是建立在過去的研究 ，且並未有足夠的 部或系統性的抗凝血劑 ，如肝素 、硫酸鹽 ，也許能限 (2) 文獻論證 。在之前的研究中 ，並沒有指出四肢損傷 制無再流現象的發生 ，然而若伴隨其餘嚴重損傷 ，肝 時可能影響神經肌肉缺血閾值的相關伴隨因子 ，如複 素的使用便不可行了 。 雜的軟組織傷口、長骨骨折或出血性休克所造成的影 分子機轉 響 。且這些臨床研究設計是將病人預後分類成肢體保 四肢血管損傷修復及再灌流後產生的反應氧物質 留或截肢兩類進行討論 ，粗略的訂出6小時內恢復灌流 (reactive oxygen species, ROS) ，在細胞死亡及組織傷 為肢體保留的條件 。直到最近才開始注意到功能性保 害上扮演重要角色 。RO S ，如氧離子 、過氧化物 ，是 留 ，強調並不是所有的情況下肢體保留都是必要的選 在氧氣代謝過程中的副產物 ，可由活化的嗜中性球或 擇 。 血管內皮細胞產生 ，在一般情況下扮演著細胞訊號傳 微循環的影響 遞和保持恆定的角色 ，而其未成對的共價殼層電子使 骨骼肌佔了四肢大部分的體積 ，也因此骨骼肌是 RO S具備高度反應性 。在長時間缺血的情況下 ，黃嘌 在缺血性肢體損傷中最重要的考慮因子 。雖然周邊的 呤氧化酶(xanthine oxidase)會與腺苷三磷酸(adenosine 神經細胞對缺血的敏感度較大 ，但肌肉中包含了大多 5-tr ip h o sp h at e , ATP ) 的降解產物及氧分子反應生成 數四肢的血管 ，從中軸血管及其分支到微血