伤寒杂病论-湖南中西医结合学会.PPT

3.3.5　温脾建中法 “虚劳……四肢酸痛……小建中汤主之”。虚劳病，阴损及阳，或阳损及阴，终则阴阳两虚，气血虚衰，四肢失于濡养而疼痛，治以温脾建中的小建中汤。 共奏甘温建中扶阳，酸甘化阴，阴阳双补，气血得复，则肢疼可解。 3.4　清热解肌 “温疟……骨节疼烦，……白虎加桂枝汤主之”，为内热表寒，寒伏于骨节，故骨节疼痛，治以白虎汤清热，桂枝温寒通络。 后世多用本方治疗风湿热痹。 “寒胜则痛”，若患者表现出关节剧痛，畏寒喜温等寒凝之象，又当温经散寒，外除寒湿，内振阳气，方能使气血周流，疼痛乃止。 温经散寒，首推乌头、附子，大辛大热，气性雄烈，逐寒止痛之力最强。乌头汤、桂枝芍药知母汤、桂枝附子汤、白术附子汤、甘草附子汤均取乌头、附子等药温散寒湿之功而止痛。现代药理证明：附子、乌头所含乌头碱具有很强的抗炎镇痛作用。 仲景对风湿病的论治，体现了中医辨证论治的精华；有关理、法、方、药一直有效地指导着临床。 《伤寒杂病论》指导风湿病临证体会： 三．临床运用心得 （一）抓住辨证要点： (“察色按脉，先别阴阳”） 柳X 女 38岁 青霉素过敏。株洲荷塘区。 2005年曾发热，周身关节疼痛，皮肤红疹，诊为“变应性亚败血症”、“亚急性败血症”。又名：（?）数年来，首先用西药治疗，主要使用激素和免疫抑制剂，发热经治疗可退，关节痛时轻时重，气候变化时疼痛加重，皮疹也时轻时重。前中医有用犀角地黄汤的，有用四妙汤加味的，有用消风散，也有用当归四逆汤、独活寄生汤加味治疗的。但病情反复，不见好转。 半年前来我处治疗。诉：一月来反复发热（38~39度），周身皮疹成片色红，异常瘙痒；双肩、腕、手指、及双膝等处关节持续疼痛，伴口渴、咽痛；仔细询问查看：患者多关节疼痛难忍，其中双手、双膝等关节疼痛且肿胀畸形，痛处灼热，按之痛甚，行走艰难，跛行；周身皮肤红疹，以双下肢外侧较多见，瘙痒时轻时重，以夜半2~3时多发且瘙痒难耐，不能成寐，醒来后再无法入睡。口渴喜饮，大便干。舌红苔薄黄，脉细数。查血象：WBC 1.2，中性86%。辨证：（？） 辨证：湿热痹证 处方：白虎桂枝汤合当归拈痛汤加柴胡 青黛 白鲜皮 蛇床子 7付 热退、皮疹减少，但关节仍痛。 二诊：去白虎桂枝汤 用当归拈痛汤加穿山龙 萆薢（有类激素免疫抑制作用）加秦艽 配知母（有类激素退热、消除三大主症、及有助于平稳撤退激素作用）。皮疹消退，关节痛减。但遇风寒仍关节疼痛。 三诊： 知柏地黄汤加牛膝、杜仲、寄生等调治病情稳定。 （二）抓住治疗要点 1.风湿类病 （1）初期：注重温散宣通以驱其邪 麻黄加术汤：“湿家身烦疼，可与麻黄加术汤为宜，慎不可以火攻之” 麻杏苡甘汤：“病者一身尽疼，发热，日晡所剧者，名风湿。此病伤于汗出当风，或久伤取冷所致也，可与麻黄杏仁薏苡甘草汤” 乌头汤：“病历节不可屈伸疼痛，乌头汤主之”； 风湿病初期或急性发作期，常因感受风寒湿邪，困郁肌表，阳气被郁，痹而不通，出现关节疼痛，伴有恶寒发热、无汗或汗出不畅。此时只有通过开腠发汗，宣散肌表之风寒湿邪，使阳郁得通，气血畅行，痹痛方止。 开腠发汗，首推麻黄。《金匮》用麻黄加术汤、麻杏苡甘汤、乌头汤均以麻黄为主。 桂枝芍药知母汤: “诸肢节疼痛，身体尪羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之”; 桂枝附子汤:“伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕不渴、脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之；若大便坚，小便自利者，去桂加白术汤主之”; 白术附子汤、甘草附子汤: “风湿相搏，骨节疼烦掣痛，不得屈伸，近之则痛剧，汗出短气，小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿者，甘草附子汤主之。” *乌头、附子有温散寒湿之功而止痛。现代药理证明：附子、乌头所含乌头碱具有很强的抗炎镇痛作用。 病案 李某 女 56岁 湖南日报社 2012年冬天就诊。周身关节疼痛反复发作5年余。 多次做化验检查，未见明显异常。不能诊断为“类风湿”。故未引起重视，病情逐渐加重，经常关节酸痛，夜中辗转不能安卧。近旬来，因气候寒冷，天寒地冻，大雪纷飞，寒气袭人，病情突然加重，自觉周身关节疼痛，痛彻骨中，夜中辗转难卧；且关节冷痛，犹如冰块，手足厥冷，活动屈伸不利，时伴恶寒咳嗽，甚则寒战，周身无汗。不仅如此，自觉肚脐周围潮湿，发冷，头盖骨冷痛，遇风寒尤其，抽掣样疼痛。来就诊时穿了四件毛衣两件鸭绒棉袄（1长1短），戴着大棉帽，口罩，皮手套，只剩下2只眼睛在外。舌苔白，脉浮紧。 请问：诊断？辨证？ 诊断：风湿寒性关节痛； 辨证：“寒痹证”。 处方：乌头汤加味： （制乌头10 麻黄10 白芍15 炙甘草10、黄芪30 桂枝、杏仁、白术、附子、干姜、羌活、独活各10克。煎好后加白蜜1勺（以制乌头毒性且和胃）。全方