术后医院感染性肺炎预防及治疗.docVIP

术后医院感染性肺炎预防及治疗【摘要】 术后医院感染性肺炎的发生，严重影响术后恢复，延长住院时间，增加死亡率，采取有效措施预防和积极的治疗非常重要。为了进一步提高临床医务人员对术后感染性肺炎的重视程度，笔者根据临床心得作如下分析探讨。 【关键词】 术后医院感染性肺炎；预防；治疗  术后医院感染性肺炎，是术后常见的肺部并发症，不仅影响术后恢复，延长住院时间，而且增加死亡率，我院2009年7月至2011年6月发生的术后医院感染性肺炎的临床分析资料表明其病死率高达15%～25%，因此，如何预防和治疗术后医院感染性肺炎非常重要。 1 诊断标准  术后医院感染性肺炎的诊断并不困难，可供参考的诊断标准为:①起病于住院72 h后及术后24 h后。②临床有发热、咳嗽和(或)肺部啰音，叩诊浊音等症状体征；胸片示肺部浸润性阴影。③至少有以下表现之一：咳脓痰、气管吸出分泌物、支气管刷检标本或血培养检出的原菌，有诊断意义的血清抗体阳性，或有肺炎的病理组织学依据［1］。 2 发病机理  术后医院感染性肺炎发生于术后，但与术中、术后的管理密切相关，因此发病机制与一般肺炎不同。发病原因有以下几点:①术后患者尤其是气管插管全麻患者，呼吸道防御功能下降，环境中的致病菌易通过呼吸管道进入肺部。②术后患者平卧，消化道正常菌群易返流植入呼吸道成为条件致病菌，引起下呼吸道感染。③术前过量使用广谱抗菌素，杀灭了口咽部正常菌群，造成耐药菌或真菌大量繁殖。④术中呼吸道及消化道导管的应用，致使口咽分泌物及胃液误吸入下呼吸道而引起感染。⑤胸部、上腹部、脑部、老年人手术术后患者咳嗽能力减弱，易发生分泌物潴留，胸廓扩张受限，肺的通气功能明显下降，极易导致肺部感染，临床统计表明，上腹部及胸部手术患者术后肺炎发生率最高。⑥术中及术后气管插管/气管切开、机械通气的应用，易发生呼吸机相关性肺炎(VAP)。⑦术后免疫力降低可发生各种机会菌感染。⑧老年人、糖尿病、肥胖、吸烟、具有心肺基础疾病，尤其是慢阻肺(COPP)患者术后肺炎的发生机率明显增高。 3 病原体分析  术后医院感染性肺炎的病原菌多为内源性菌、院内耐药菌或混合菌株，有时为少见菌种［2］。临床表明以需气革兰氏阴性菌(G-)为主要菌种，但是革兰氏阳性菌(G＋)也在逐步增多。我院临床统计表明G-菌最常见的是大肠杆菌，铜绿假单孢菌。G＋菌主要为金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌等。术后广谱抗菌素的过度使用者可检出真菌感染。由于我院的生物培养条件有限，或已使用抗菌药物，有些患者培养结果可为阴性，但经验性使用抗菌素治疗仍然有效。 4 治疗要点  有效的抗菌治疗至关重要，但耐药菌的逐年增多为治疗带来了很多困难。加强营养和适当选择免疫增强剂可以提高免疫功能，有效的体位引流和抗菌药物的正确使用，三者有机结合，综合性治疗措施会更加有效。笔者在临床工作中体会到影响治疗的因素很多，但由于补液过少或过度脱水造成呼吸道干燥，引发广泛痰栓，致使分泌物引流不畅，而使疗效不佳的现象越发突出，应该引起医务人员的高度重视。及早、反复多次进行微生物培养和药物敏感试验，为正确选择抗菌药物提供了依据。根据药物敏感试验的结果科学地选择抗菌素，并注意避免耐药性的产生，减少合并症，降低死亡率。据不完全统计，我院过半数的G-杆菌对丁胺卡那、阿米卡星、妥布霉素、先锋铋舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦、头孢曲松、头孢替胺敏感，对环丙沙星、氧氟沙星的耐药性逐渐增多，但在联合使用上仍可发挥作用。氨曲南、亚胺培南、万古霉素能有效地控制耐药菌感染。葡萄球菌对青霉素及半合成青霉素的耐药率逐年增高，第一代头孢、氨基糖甙类、喹诺酮类抗菌素仍然很有效。耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)存在广泛的耐药性，但使用亚胺培南、美罗培南、比阿培南、万古霉素多数有效。 对重症致死性术后医院感染性肺炎，必须要迅速果断采取大包围、强有力的经验性抗感染治疗，及时控制感染，降低死亡率。首先应选择广谱的强力抗菌药物，足量、联合用药。因为初始经验性治疗不足或不合理，或尔后根据病原学结果调整抗生素，其病死率明显高于初始治疗正确者［3］。应用能够广泛覆盖G-杆菌，铜绿假单孢菌、金黄色葡萄球菌和厌氧菌的抗菌素，可以选择阿米卡星等氨基糖苷类或氟喹诺酮类与下列某一种药物联用:①头孢他啶、头孢替胺等抗假单胞菌β内酰胺类抗菌素。②头孢哌酮/他唑巴坦、阿莫西林/他唑巴坦等β内酰胺类与耐β内酰胺酶的复合制剂广谱抗菌素。③难治性耐药菌通过常规广谱抗菌素治疗无效，可选用亚胺培南、万古霉素等强力抗菌素。随着抗菌谱广、作用强的抗菌素的联合应用，极易产生二重感染，应早预防、早发现、早治疗。对痰痂堵塞致感染不易控制者，应考虑使用纤维支气管镜进行镜下引流。肺部痰很