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　　医学论文定制循证外科(evidence --循证外科(evidence-based surgery,EBS)的发展方向 [关键词]　循证外科学;　决策分析；困境 岁末年初,大家总会静下心来回顾过去、展望未来。每年Nature,Science、ASCO评出的10大医学进展, 医学论文定制美国时代周刊和伦敦泰晤士报医学头条,中国医学论坛报首页新闻,充斥我们视野的词汇多是“分子靶向”、“抗血管生成”、“干细胞”、“RNAi”、“基因关联分析”、“疫苗研究”、“药物临床试验”、“FDA”……;与此同时手术戒毒被叫停,移植手术需准入,肿瘤微创切除受质疑,癌肿手术从过去切除范围不断扩大到今天理性控制、功能保留、强调生活质量及作为多学科治疗的有机组成。“外科”、“手术”和“切除”这一类字眼似乎逐渐被医学领域忽视和遗忘,从曾经的主角退为二线甚至三线。 回顾21世纪人类面临的两大杀手心血管疾病和肿瘤中发生的重大事件。在心血管领域,心外科在多方面取得了进步,如趋于非体循、微创化、标准化,先心病治疗低龄化,与科技变革、基础医学结合,并由此催生一系列新的复合术式和开发新的组织替代物。20世纪90年代以来,随着经皮穿刺腔内冠脉成形术(percutaneous transluminal coronary angioplasty, PT-CA)及支架等的发展,关于冠脉搭桥(coronary arterybypass graft,CABG)和PTCA孰优孰劣争论不休。随着观念的转变,人们认识到其实两者可以有机整合为PTCA支架植入的“杂交”(Hybrid)CABG技术,越来越多的介入治疗将进入心外科的传统领地[1];在肿瘤治疗领域,随着信号传导通路、基因蛋白质组学等基础研究的深入,分子靶向的美好前景,化疗的更新换代,放疗技术的精确定位,计算机成像技术的应用等等,外科在癌症的多学科综合治疗中所占的比重也在逐渐减少而需要更多地和其他学科优势整合。 这种内外科力量对比的消长预示着什么,某些领域的外科是否会从历史舞台退出,所幸的是近年看到的不少医疗实践、临床指引开始是基于证据而非单纯经验。不管是内科还是外科,以患者为本是恒理,也是循证医学(evidence-based medicine,EBM)的目的所在。有人说,EBM在内科确实有广泛应用。外科是最具个体化的学科!外科无法应用循证医学!手术中的每一步操作从切开、暴露、分离、修剪到缝合;手术后的每一次细心查看到监护撤除、每一瓶补液医嘱到引流管拔除等无一不种下个人烙印!真的不需要循证外科学吗,是托辞还是惧怕EBM的介入会对某些术式的生存带来冲击。以食管癌手术吻合器为例,吻合器的横空出世曾使人们以为伴随而至的将是大大降低食管吻合瘘的发生和传统吻合术的淘汰。但1997年Laized controlled trial,RCT),对吻合器与传统吻合术的利弊作出了评价:两者食管吻合口瘘发生率近似,吻合器带来更高的缩窄率,而传统吻合术更具高效益费用比[2];微创术式刚出现时曾广受外科医生青睐,它几乎是低死亡率、短住院时间和美容性的代名词。1996年,Lancet上Majeed报道的RCT却发现经腹腔镜胆囊切除术比小切口胆囊切除的手术时间更长,并无利于术后恢复和缩短住院日[3]。这是10年前的观点,那么随着技术的成熟,十年后的今天呢,我们能拿出令人信服的数据吗,外科,循证外科(evidence-based surgery,EBS)的发展方向何在。仅仅是微创,移植外科,还是新设备技术的引入,如何平衡从手术中的获益和所付出的代价,如何界定一项新技术开展是否值得,如何界定手术准入的门槛,我们似乎深陷泥潭。 挑战20世纪70年代Cochrane首次提出EBM的思想,并组织了激素治疗早产孕妇的系统评价,挽救了成千上万的早产儿;1998年PORT Meta-analysisi Tri-alists Group发表在Lancet上来自9个RCT个体化患者资料(individual patient data,IPD),总例数2128的系统评价发现,非小细胞肺癌完全切除术后放疗带来负面影响(死亡风险增加了21%,2年生存率从55%下降至48%),从而阻止了过度治疗,减少医疗资源浪费,减轻了患者的负担和痛苦[4]。在短短的30年间,EBM的思想遍布全球。EBM并不排斥临床经验,它强调的是任何医疗决策应建立在最佳科学研究证据基础上。所谓的最佳证据,就是经过大量高可信度临床研究得出的普遍规律。这正是近10年来世界医学的发展趋势。有人说,EBM不会让你成为一位优秀医生,但至少可以不让你变为庸医。 从美国国立综合癌症网络(national prehensivecancer 腹主动脉瘤(abdominal aortic aneurysm,AAA),一般情况好