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　　外科学怎样才能从根本上得到质的飞跃 --外科学怎样才能从根本上得到质的飞跃 摘要:随着自然和社会科学的进步,现代外科在得到了空前发展的同时,许多矛盾现象也摆在外科医师的面前,例如:手术和非手术、手术扩大与缩小、手工操作和器械使用、手术实施和手术风险、经验主义和循证、临床治愈和健康之间的矛盾,如何正视和解决这些矛盾问题,关系到到现代外科学长远发展。 关键词:外科医师;矛盾现象;现代 现代科学技术的高速发展导致了临床医学的巨大进步,新观念、新理论、新技术和新材料的不断涌现,对传统的外科领域带来了巨大的冲击,同时也迎来了发展的高峰,目前正处于新旧交替和破旧陈新的阶段,这给外科医师带来了众多的新课题,也产生了许多看似矛盾的问题,本文就其中的几个代表性的问题探讨如下: 1.手术和非手术的矛盾 自从外科诞生以来手术一直是外科医生的赖以生存的法宝,但是随着药物学、物理学及其他相关学科的发展,许多疾病不需手术即可获得治疗,例如奥美拉唑等强抑酸药物的出现,使消化道溃疡患者已逐渐淡出手术室[1],重症胰腺炎并非都要依靠手术来解决[2],联合应用生长抑素和高效抗生素同样可得到较好的疗效,而介入治疗使一些心脏外科传统疾病取得了满意的治疗结果[3]。治疗的多元化和个体化导致同一种疾病的治疗有多种选择,手术已不再是唯一和必需的手段,例如在肿瘤治疗方面,新手段和方法的层出不穷,放疗、化疗、介入治疗、免疫治疗和基因治疗已经或即将在临床应用,并且取得了较好的效果,并且有望在将来部分或完全取代手术治疗。另一方面,随着手术学、麻醉学、药物学和营养学的不断发展,特别是近20年来,新手术层出不穷,手术适应症不断扩大,过去无法医治的一些器官终末期疾病可以通过器官移植得到治疗。据估计,目前全球接受器官移植的患者已超过百万例,并且每年以近10万例的速度在增加。在国外,肾脏、心脏和肝脏移植已成为常规手术,多器官和腹腔器官簇移植也在尝试。做不做手术、做什么手术是摆在每一个现代外科医生面前的重要问题,现代医学要求在面对具体患者时首先要跳开手术的桎梏,要尽可能考虑是否有切实有效的非手术治疗方法可供选择,如必须手术可配合辅助非手术治疗使疗效达到极致,例如配合手术切除的新辅助化疗已被证实可提高肿瘤术后的患者远期生存率。另外对于一些传统的内科疾病如条件成熟,要认识到手术方法也是治疗手段之一,例如顽固性便秘患者在长期内科治疗无效,导致生活质量低下,可考虑手术治疗,又比如肥胖症也通过胃缩小术进行治疗。 2.手术扩大与缩小的矛盾 目前手术仍是临床外科解决问题的主要手段,随着医学科学水平和相关技术的发展,以前无法完成的许多高难度和大范围手术得以轻易的实施。由于手术器械与高新技术的结合,对解剖和病理的准确掌握,手术操作的精巧熟练,麻醉技术的日趋完美,抗感染措施的有效应用,营养支持的充分保证,重症加强监护的成功实施[4],手术范围可以不断的扩大,例如肝尾叶切除术[5]、联合门静脉和肠系膜上静脉的胰十二指肠切除术[6]和多器官联合切除术使许多肿瘤的切除率得到了提高。可以说现代外科的手术已无禁区。曾有一段时间,肿瘤的根治、扩大根治和多器官联合切除风靡全球,甚至成为衡量医师和医院水平的标志,但是越来越多的证据显示盲目扩大手术范围并不能提高患者的生存率,反而增加了患者生理和精神上的负担,降低了生活质量,相反缩小手术范围,辅助其他治疗,不但达到相同疗效的同时还能减少手术的风险和患者的痛苦,例如:保留乳房手术辅助根治性放疗治疗早期乳腺癌与传统的根治术的生存率相仿,已成为发达国家治疗乳腺癌的主流手术[7],而早期乳腺癌局部广泛切除加前哨淋巴结切除也有成功的经验[8],强调在保证缩小手术局部切除彻底性的同时,注意保持形体美观和功能已成为现代乳腺癌外科的治疗原则。纵观外科学的历史,科技发展使手术从小变大,又从大变小,在充分考虑到个体差异和获得较好的疗效的前提下,尽量缩小手术减轻患者的创伤已成为现代外科的重要理念[9],而外科设备、手术技术的改进和辅助治疗的出现则提供了物质保证。 3.手工操作和器械使用的矛盾 长久以来,“手”一直是临床外科医师最为珍贵的东西,手工技巧的优劣反映着一个医师水平的高低,但是随着材料学、机械学、电子学和传感技术的发展,传统手术中许多操作可以依靠器械来完成,手术中人工操作的成分越来越少,器械的使用对传统外科带来了巨大的冲击。手术器械具有众多的优点,可以缩短手术时间,减轻手术创伤,增加手术准确性和可靠性,有利于患者术后的恢复,例如超声刀和水刀在肝脏外科的应用可明显减少术中出血,立加索的使用显著降低了胃和直肠手术的风险,器械的使用也降低手术难度,甚至使许多过去不能完成的手术变为现实或更加完美,减轻了患者的痛苦,例如双吻合器的使用使直肠癌低位保肛手术成为可能[10],吻合器痔上黏膜切除术(PPH