癌性胸水腹水心包积液病情调查表.docVIP

　癌性胸水、腹水、心包积液病情调查表　 姓名 性别 年龄 电话 地址 职业 邮编 E-mail 简要病史 诊断及 原发病 □腹腔积液 原发病：□卵巢癌 □肝癌 □胃癌 □胰腺癌 □肠癌 □恶性淋巴瘤 □子宫癌 □间皮瘤 □胸腔积液 原发病：□肺癌 □乳腺癌 □恶性淋巴瘤 □卵巢癌 □胸膜间皮瘤 □原发灶不明 □心包积液 原发病：□肺癌 □乳腺癌 □恶性淋巴瘤 □黑色素瘤 □食道癌 □原发灶不明 既往治疗 □全身化疗 □利尿药 □核粒子治疗 □反复抽液或引流 □腔内注射药物 核粒子治疗情况 □肿块明显缩小 □缩小一半以上 □无变化 □积液消失 □积液控制 □形成包裹 □积液减少但气短加重 □无效 积液性质 □血性积液 □淡黄色积液 □乳糜样积液 □包裹性积液 目前症状 □咳嗽 □咳痰 □血痰 □胸闷 □胸痛 □气短 □呼吸困难 □心慌 □端坐呼吸 □尿少 □腹胀 □腹痛 □恶心 □呕吐 □呃逆 □厌食 □口干 □口苦 □黑便 □下肢水肿　　 □乏力 □消瘦 □发热 □贫血 □黄疸 □便秘 □虚汗 □杵状指 □发绀 □声音嘶哑 呼吸功能 □0级：正常活动后无气短感觉 □I级：剧烈活动后感气短 □II级：一般活动或上三楼后感气短 □III级：夜间不能平卧或需间断吸氧 体能分级 □0级：正常生活 □I级：有症状但不需卧床休息，生活可自理 □II级：50%以上时间不卧床，但需照顾 □III级：50%以上时间需卧床，需特殊照顾 □IV级：卧床不起 是否有肿瘤病灶存在 有明确的肿瘤存在 部位（ ）最大直径（ ） 数量（ ） 有明确的转移病灶存在 部位（ ）最大直径（ ） 数量（ ） 无可见肿瘤病灶存在 不明确有无病灶肿瘤 患者需求 您想通过我们的专家教授了解哪些信息或需要什么帮助都可填写在这里： 注：该表格为远程医疗专用表，如有所列内容，请在□内打“(”即可。 填表时间________年____月____日